Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem GTPnXNDcTC5vjcHXSfrfbDc S0034-71672022000600165 00165 10.1590/0034-7167-2021-0818 ORIGINAL ARTICLE Cognitive-behavioral program to control lower urinary tract symptoms after radical prostatectomy: a randomized clinical trial Programa cognitivo-conductual para el control de los síntomas del tracto urinario inferior después de la prostatectomía radical: un ensayo clínico aleatorizado 0000-0002-4999-1752 Izidoro Lívia Cristina de Resende I 0000-0002-5080-4643 Mata Luciana Regina Ferreira da II 0000-0001-5881-5710 Azevedo Cissa II 0000-0002-5916-0784 Paula Adriano Augusto Peclat de I 0000-0001-7987-2562 Pereira M. Graça III 0000-0002-5324-9411 Santos Jackelline Evellin Moreira dos I 0000-0002-0279-9878 Brasil Virginia Visconde I 0000-0002-1055-1354 Oliveira Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante I Universidade Federal de Goiás Goiânia Goiás Brazil Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brazil Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte Minas Gerais Brazil Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil Universidade do Minho Braga Portugal Universidade do Minho. Braga, Portugal Corresponding author: Luciana Regina Ferreira da Mata E-mail: lucianarfmata@gmail.com

EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho

ASSOCIATE EDITOR: Alexandre Balsanelli

 29 07 2022 2022 75 5 e20210818 13 03 2021 05 04 2022 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. ABSTRACT Objective:

to assess the effectiveness of a cognitive-behavioral program to control lower urinary tract symptoms after radical prostatectomy.

 Methods:

a randomized clinical trial study, with 41 participants randomized into intervention (n=20) and control (n=21), for three months. The intervention group received the cognitive-behavioral program, while the control group received routine guidance from the service. Outcome variables were urinary incontinence intensity and lower urinary tract symptoms, assessed by the Pad-Test and Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy and King’s Health Questionnaire.

 Results:

at the end of the study, the intervention group had a lower urinary incontinence intensity (p≤0.001), and there were less chances of presenting changes in urinary frequency (p≤0.001), urinary urgency (p≤0.001), nocturia (p=0.005), stress urinary incontinence (p≤0.001) and urge incontinence (p≤0.045).

 Conclusion:

the cognitive-behavioral program was effective in reducing lower urinary tract symptoms after radical prostatectomy. Brazilian Clinical Trial Registry: RBR-3sstqg.

 RESUMEN Objetivo:

evaluar la efectividad de un programa cognitivo-conductual para controlar los síntomas del tracto urinario inferior después de la prostatectomía radical.

 Métodos:

estudio de ensayo clínico aleatorizado, con 41 participantes aleatorizados en intervención (n=20) y control (n=21), durante tres meses. El grupo de intervención recibió el programa cognitivo-conductual, mientras que el grupo control recibió orientación rutinaria del servicio. Las variables de resultado fueron la intensidad de la incontinencia urinaria y los síntomas del tracto urinario inferior, evaluados mediante Pad-Test y Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy y King’s Health Questionnaire.

 Resultados:

al final del estudio, el grupo intervención presentó menor intensidad de incontinencia urinaria (p≤0,001), y hubo menos posibilidades de presentar cambios en la frecuencia urinaria (p≤0,001), urgencia urinaria (p≤0,001), nicturia (p=0,005), incontinencia urinaria de esfuerzo (p≤0,001) e incontinencia de urgencia (p≤0,045).

 Conclusión:

el programa cognitivo-conductual fue eficaz para reducir los síntomas del tracto urinario inferior después de la prostatectomía radical. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos: RBR-3sstqg.

 Descriptors: Nursing Urinary Incontinence Lower Urinary Tract Symptoms Prostatectomy Clinical Trial Descriptores: Enfermería Incontinencia Urinaria Síntomas del Sistema Urinario Inferior Prostatectomía Ensayo Clínico INTRODUCTION

After radical prostatectomy (RP), transient or prolonged voiding dysfunctions may be experienced, with emphasis on urinary incontinence (UI) and other lower urinary tract symptoms (LUTS). LUTS refer to a set of clinical manifestations present when any of the components of the physiological process of urination are altered. According to the International Continence Society (ICS), LUTS can be classified into symptoms of storage, voiding and/or post-voiding changes. UI, in turn, is characterized as any involuntary loss of urine, and, when investigated in detail, is characterized as a complex clinical condition and not just a symptom(1).

Men undergoing RP may experience more LUTS compared to the preoperative period, including six months after surgery(2). As for UI, about 57% of men report involuntary urinary leakage after one month of RP. Spontaneous reduction of UI over time is expected, however, about 44% of men may still complain of urinary leakage associated with exertion and need one or more pads a day(1,3).

Nursing interventions (NI) based on the control of UI and other LUTS should be considered in a timely manner, with a view to improving the prognosis after surgery. These interventions should involve behavioral measures, including pelvic floor muscle (PFM) exercises, in addition to the acquisition of habits and behaviors, such as adequate fluid intake, smoking cessation, caffeine and capsaicin (pepper) intake, presenting treatment compliance with one of its limitations(1).

In this sense, the use of a cognitive-behavioral approach as a strategy for implementing NI tends to help increase compliance with treatment, promoting greater chances of therapeutic success. The cognitive-behavioral approach described in the Social Cognitive Theory (SCT)(4) aims to integrate guidelines into patientss routine using mechanisms of positive reinforcement of the therapeutic process, such as social persuasion, positive feedback and vicarious reinforcement. It is noteworthy that there are few studies in the literature on behavioral measures to control post-radical prostatectomy urinary incontinence (PRPUI) based on this theoretical framework. Thus, it is believed that the results of this study may contribute to the incorporation into clinical practice of low-cost and potentially successful interventions for controlling post-RP LUTS, providing control knowledge and self-management.

 OBJECTIVE

To assess the effectiveness of a cognitive-behavioral program to control LUTS after RP.

 METHODS Ethical aspects

In the development of this study, ethical recommendations referring to research with human beings were adopted. The project was approved by the Research Ethics Committee, and registered in the Brazilian Clinical Trials Registry Platform, under Universal Trial identification number: RBR-3sstqg.

 Study design, period, and place

This is a randomized, single-blind clinical trial study with 1:1 randomization, using an intervention group (IG) and a control group (CG), developed between November 2019 and December 2020 in an outpatient unit linked to a philanthropic Oncology Care Center (CACON) in the Midwest Brazil.

In the study preparation and execution, the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) recommendations were considered(5).

 Sample; inclusion and exclusion criteria

The sample corresponded to all eligible participants in the data collection period, totaling 41 men with post-RP UI. Men aged over 18 years, with mild, moderate or severe UI, assessed using the Pad-Test(1), with preserved cognitive capacity, assessed using the Mini-Mental State Examination(6), with preserved locomotor capacity, telephone contact available and availability for fortnightly face-to-face visits were included. Men with a history of diseases that influence voiding control or use of medications with a diuretic effect, in addition to prolonged use (> 21 days) of an indwelling urinary catheter (IUC) were excluded.

Recruitment was performed through the institution’s surgical and outpatient schedule. Patients were approached after IUC withdrawal and introduced to the study objectives. Upon interest in participating, they were invited to return between 15 and 20 days to read and sign the Informed Consent Form, clinical assessments and randomization between IG and CG.

 Study protocol

Participants were randomized into five “chunks” of ten subjects. In this way, five lists of ten random numbers associated with the letter “I” (intervention) or “C” (control) were generated on Randomizer.org by an external researcher. This same researcher made opaque envelopes for the generated numbers. After the application of all data collection instruments and immediately before the first intervention session, the envelope was opened by participants to identify which group it would be allocated to.

At the first moment of data collection, a form was applied to characterize the sample by the main researcher, who did not know, a priori, to which group (CG and IG) participants had been allocated. Subsequent assessments were performed by other previously trained researchers, which characterized the blinding of data collection stages.

The intervention was based on a cognitive-behavioral program (CBP) composed of NI to control UI and LUTS post-RP. Verbal and written NI were implemented through educational material (booklet) entitled “Manual de orientações sobre incontinência urinária pós-prostatectomia radical”(7). The booklet contains guidance on voiding complaints, including structures and processes involved in etiology, lifestyle habits associated with control, such as adequate fluid intake, smoking cessation, reduced intake of caffeine-containing beverages, bladder irritant foods in the diet(1,8). Information about the practice of PFM exercises was also included(9).

The PFM training regimen proposed in the booklet is based on guidelines and recommendations from protocols already implemented and validated in other studies(9), with the aim of promoting strength and voiding control. It is a six-step program to be carried out over twelve weeks, with rapid maximum or sub-maximal voluntary contractions, sustained and performed in lying, sitting, standing and walking positions. Progress in the stages occurred each week, according to participants’ success in the previous stage. In the present study, face-to-face training was carried out (weekly, fortnightly or monthly, according to proprioception), in addition to weekly telephone contacts with all IG participants, for monitoring and reinforcing the importance of continuing the exercises at home.

In order to encourage and verify compliance with the guidelines received in person, regular individual telephone contacts were made with IG participants throughout the time provided for in the program. This follow-up consisted of text messages via mobile device and weekly telephone contacts guided by a guiding script offering positive feedback in case of compliance with habits and behaviors or reinforcing the importance of compliance. In addition to educational aspects, personal motivation, using social persuasion and vicarious experience (video presentation on a patient’s success with therapy), and the provision of a telephone number for any needs were part of CBP, with a view to favoring the role of nurses as motivators and supervisors of the entire process.

Men allocated to CG received usual care, including verbal instructions on caffeine restriction and performance of pelvic muscle contractions after IUC withdrawal.

Data collection took place in individual structured interviews, whose average duration was 60 minutes. They were carried out by the main researcher and a previously trained team, in a private environment. Data were collected at five times during pre-scheduled outpatient visits: 15 to 20 days after IUC removal (baseline - T0); thirty days after baseline (T1); sixty days after baseline (T2); and ninety days after baseline (T3).

This study assessed the positive effects of CBP in controlling PRPUI intensity (primary outcome) as well as LUTS (secondary outcomes). PRPUI intensity was assessed by the Pad-Test, a validated method frequently used in clinical research to quantify the volume of urinary loss through the weight of a sanitary pad(10). The test was performed in five steps: 1) weighing the pad on a high sensitivity scale (e-LABShop); 2) ingestion of 500 ml of water; 3) 15 minutes of rest; 4) performing a series of physical exercises to provoke urinary loss; and 5) reweighing the pad. The results obtained in the weighing classify urinary loss as mild (1.1 to 9.9 g), moderate (10 to 50 g) or severe (above 50 g)(11).

The Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy (UISRP) was also used to assess the primary outcome. It is the only specific instrument for prostatectomized patients and validated for the Brazilian population. It consists of seven items with five-point Likert scales, in which zero indicates “never” and four indicates “always”. The score ranges from 0 to 32, and higher scores indicate greater UI intensity(12).

LUTS (secondary outcomes) were assessed using an independent scale of King’s Health Questionnaire (KHQ), which assesses the presence and intensity of urinary symptoms. There is no total score for this scale, and the items are analyzed independently(13).

At baseline (T0), participants answered a form for sociodemographic and clinical characterization, and then were assessed for urinary leakage intensity (Pad-Test). Then, they were submitted to UI intensity assessment by UISRP and LUTS by the KHQ. At this time, participants were randomized into CG and IG. Those allocated to IG were introduced to the CBP for early UI rehabilitation and received guidance on performing the exercises and lifestyle changes. Areturn was scheduled within 15 days to receive reinforcement of the guidelines in person, and others, after 30 (T1), 60 (T2) and 90 (T3) days, for subsequent assessments. Those allocated in CG continued in routine care at the institution, and a new assessment was scheduled within 30 days. At all outpatient visits for clinical follow-up (T1, T2, and T3), men in both groups were assessed for urinary leakage intensity (Pad-Test and UISRP) and subsequently assessed for the presence of other LUTS.

 Analysis of results, and statistics

Data were entered into an Excel spreadsheet for Windows®, in double entry, to verify equivalence. Analysis was performed using statistical software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows®, version 23. The Shapiro-Wilk test was performed to test whether the variables studied followed normal distribution. The explanatory variables of the nominal type were described by frequency distribution and by tables, and the quantitative variables, depending on normality, were described by measures of central tendency and dispersion (mean/standard deviation, in case of normal distribution, and median/percentiles, in case of non-normal distribution). Equivalence between groups regarding sociodemographic and clinical characteristics in the pre-test was verified by Student’s t and Mann-Whitney tests. The chi-square or Fisher’s exact test was used for categorical variables.

Regarding the comparison between IG and CG at different moments of the post-test and of each group over time, the primary outcome variables (UI intensity) at different time intervals were analyzed by the longitudinal model using generalized estimating equations (GEE), in order to assess the effect of group allocation, time and the interaction between the effect of the group and time (group*time). For significant effects at 5%, the comparison of means was obtained through the post-hoc t test, protected by Bonferroni, which aims to adjust the test significance value based on the number of comparisons, in order to reduce the chance of type I error.

 RESULTS

Of the 117 men undergoing RP, 57 were assessed for eligibility, and 41 were eligible and randomized, of which 21 were allocated to IG and 20 to CG. However, during follow-up, four participants from IG and three from CG were discontinued as a result of the impediment to face-to-face returns due to the COVID-19 pandemic. Thus, there were 17 participants in IG and 17 in CG, who composed the sample for analysis of outcomes (Figure 1).

Flowchart of recruitment and inclusion of participants in the study, in accordance with the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), Goiânia, Goiás, Brazil Note: T0 - pre-test; T1 - 30 days after surgery; T2 - 60 days after surgery; T3 - 90 days after surgery; CG - control group; IG - intervention group; IBC - indwelling urinary catheter; PRPUI - post-radical prostatectomy urinary incontinence.

According to sociodemographic and clinical characterization data, there was no significant difference between CG and IG in terms of age, skin color, education, income, marital status, coffee/tea intake, smoking, physical activity, number of diapers, Body Mass Index, time after surgery and days of permanence with the IUC (p>0.05). Such results demonstrate homogeneity between the groups.

Comparing the primary outcome (Table 1), there was a statistically significant effect on the group*time interaction for IG. There was a reduction in PRPUI intensity, with a statistical difference only in the first month of follow-up (T1) (p≤0.001) for IG participants, when assessed by the Pad-Test. On the other hand, when assessed using the UISRP, UI intensity also reduced significantly, but this difference remained at all follow-up times from the study to IG (T1 - p=0.003; T2 - p≤0.001 and T3 - p≤0.001), as shown in Table 1.

Generalized estimating equation model to assess the effectiveness of the intervention on urinary incontinence intensity, Goiânia, Goiás, Brazil, 2021 (n=34)
Mean (SD) Effect: groupa Effect: timeb Group*timec
IG CG β (95% CI) p value β (95% CI) p value β (95% CI) p value
Pad-Test
T0 50.9(7.8) 53.6(12.8) -0.051(-0.611;0.508) 0.858 - - - -
T1 12.5(3.0) 32.2(9.0) -0.508(-0.934;-0.081) 0.020 -0.895(-1.427;-0.363) ≤0.001
T2 7.2(4.7) 20.9(4.9) -0.941(-1.286;-0.586) ≤0.001 -1.006(-2.277; 0.265) 0.121
T3 3.4(2.8) 15.1(3.9) -1.266(-1.709;-0.824) ≤0.001 -1.413(-3.023;0.197) 0.085
UISRP
T0 18.5(1.2) 18.4(1.1) 0.006(-0.179;0.192) 0.946 - - - -
T1 11.8(1.0) 15.8(1.4) -0.151(-0.242;-0.060) ≤0.001 -0.293(-0.487;-0.098) 0.003
T2 5.3(0.9) 13.6(1.5) -0.299(-0.457;-0.141) ≤0.001 -0.952(-1.292;-0.611) ≤0.001
T3 3.0(1.1) 13.0(1.2) -0.343(-0.563;-0.123) 0.002 -1.447(-2.166;-0.729) ≤0.001
Note: T0 - pre-test; T1 - 30 days after surgery; T2 - 60 days after surgery; T3 - 90 days after surgery; CG - control group; IG - intervention group; UISRP - Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy; 95% CI - 95% confidence interval;

statistical difference between the two groups in T0 (reference: CG);

statistical difference between the assessment times (reference: T0);

statistical difference in IG in relation to CG in the different post-test moments (reference: T0).

When performing a new comparison between the groups, after correction by Bonferroni’s post-hoc test, there was a statistically significant difference at the end of the study both for the assessment performed by the Pad-Test (p=0.016) and by the UISRP (p≤0.001). In the comparison between the baseline and the different assessment moments in the follow-up, CG shows a significant difference only after sixty days of follow-up (T2). In IG, this difference was observed in the first assessment (T1), remaining at all times for both assessment strategies (Table 2).

Analysis of urinary incontinence intensity, verified through the Pad-Test and Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy, expressed as mean and standard deviation, according to Bonferroni’s post-hoc t test - generalized estimating equations, Goiânia, Goiás, Brazil, 2021 (n=34)
Mean (SD) T0-T1(95% CI)†p value T0-T2(95% CI)†p value T0-T3(95% CI)†p value
T0 T1 T2 T3
Pad-Test
IG 50.9(7.8) 12.5(3.0) 7.2 (4.7) 3.4 (2.8) (23.0;53.8)≤ 0.001 (22.5;64.7)≤0.001 (26.9;67.9)≤0.001
CG 53.6(12.8) 32.2(9.0) 20.9(4.9) 15.1(3.9) (-4.1; 46.8)0.165 (6.5; 58.8)0.006 (9.4; 67.5)0.003
(IC 95%)†p value (-32.2;26.9)0.859 (-38.5;-0.9)0.039 (-27.0;-0.2)0.045 (-21.0;-2.1)0.016 - - -
UISRP
IG 18.5 (1.2) 11.8 (1.0) 5.3 (0.9) 3.0 (1.1) (3.2; 10.0)≤0.001 (10.0;16.4)≤0.001 (11.4;19.4)≤0.001
CG 18.4 (1.1) 15.8 (1.4) 13.6 (1.5) 13.0 (1.2) (0.7;4.4)≤0.001 (1.9;7.6)≤0.001 (0.9;9.7)0.008
(IC 95%)†p value (-3.3; 3.5)0.946 (-7.4; -0.4)0.027 (-11.8; -4.8)≤0.001 (-13.2; -6.6)≤0.001
Note: CG - control group; IG - intervention group; SD - standard deviation;

confidence interval for the difference of means in 95%;

p < 0.05 according to Bonferroni’s post-hoc test.

The result related to the comparison of the means of urinary losses (in grams) by the Pad-Test at T1, T2 and T3 showed a significant improvement when compared to the means of urinary losses (in grams), obtained at baseline (T0), both in CG and IG. However, CG started the study with a mean of 53.6±12.8 g and reached 15.1±3.9 g at the end of follow-up. IG started with a mean of 50.9±7.8 g, ending the ninety days of follow-up with 3.4±2.8 g of urinary loss.

The same occurred when the average scores obtained in the UISRP at T1, T2 and T3 were compared. CG started the study with a mean of 18.4±1.1, reaching 13.0±1.2 at the end of follow-up. IG started with a mean of 18.5±1.2, ending the ninety days of follow-up with 3.0±1.1.

Table 3 shows that, when comparing the proportion of participants with urinary symptoms (KHQ), there was an effect over time (baseline and follow-up), regardless of the groups, for symptoms of nocturia (p=0.020) and urge incontinence (p=0.009).

Model of generalized estimating equations to assess the effectiveness of the intervention on the presence of urinary symptoms assessed by King’s Health Questionnaire, Goiânia, Goiás, Brazil, 2021 (n=34)
Urinary symptoms n (%) Effect: groupa Effect: timeb Group*timec
T0 T1 T2 T3 β (95% CI) p value β (95% CI) p value β (95% CI) p value
Frequency
CG 17 (25.0) 14 (20.6) 12 (17.6) 15 (22.1) 1.000(1.000;1.000) <0.001 0.941(0.868;1.021) 0.144 0.625(0.525;0.744) ≤0.001
IG 17 (25.0) 10 (14.7) 2 (2.9) 3 (4.4)
Nocturia
CG 16 (23.5) 14 (20.6) 11 (16.2) 10 (14.7) 1.030(0.973;1.091) 0.310 0.818(0.691;0.969) 0.020 0.719(0.572;0.904) 0.005
IG 17 (25.0) 10 (14.7) 2 (2.9) 3 (4.4)
Urgency
CG 16 (23.5) 15 (22.1) 13 (19.1) 14 (20.6) 0.879(0.764;1.010) 0.069 0.939(0.833;1.060) 0.309 0.661(0.544;0.802) ≤0.001
IG 12 (17.6) 6 (8.8) 1 (1.5) 1 (1.5)
Urge incontinence
CG 16 (23.5) 14 (20.6) 10 (14.7) 9 (13.2) 0.879(0.764;1.010) 0.069 0.788(0.660;0.941) 0.009 0.788(0.624;0.995) 0.045
IG 12 (17.6) 5 (7.4) 1 (1.5) 1 (1.5)
Effort UI
CG 16 (23.5) 15 (22.1) 15 (22.1) 15 (22.1) 1.030(0.973;1.091) 0.310 0.970(0.874;1.076) 0.562 0.728(0.599;0.885) ≤0.001
IG 17 (25.0) 16 (23.5) 13 (19.1) 7 (10.3)
Nocturnal enuresis
CG 13 (19.1) 6 (8.8) 7 (10.3) 4 (5.9) 0.933(0.780;1.116) 0.450 0.700(0.573;0.856) ≤0.001 0.867(0.680;1.107) 0.253
IG 11 (16.2) 1 (1.5) 2 (2.9) 0 (0.0)
Sexual UI
CG 2 (2.9) 1 (1.5) 2 (2.9) 1 (1.5) 0.947(0.797;1.126) 0.540 0.947(0.971;1.135) 0.557 0.997(0.809;1.229) 0.977
IG 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (1.5) 0 (0.0)
Urinary tract infections
CG 2 (2.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.947(0.797;1.126) 0.540 0.895(0.780;1.026) 0.112 1.118(0.909;1.373) 0.290
IG 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (1.5)
Bladder pain
CG 4 (5.9) 2 (2.9) 0 (0.0) 1 (1.5) 0.857(0.706;1.041) 0.120 0.857(0.738;0.995) 0.043 1.102(0.918;1.323) 0.298
IG 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (1.5) 0 (0.0)
Difficulty urinating
CG 3 (4.4) 2 (2.9) 1 (1.5) 1 (1.5) 0.900(0.747;1.085) 0.269 0.900(0.789;1.027) 0.117 1.049(0.886;1.242) 0.576
IG 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (1.5) 0 (0.0)
Note: CG - control group; IG - intervention group; T0 - pre-test; T1 - 30 days after surgery; T2 - 60 days after surgery; T3 - 90 days after surgery; 95% CI - 95% confidence interval;

statistical difference between IG and CG at T0 (reference: CG); bstatistical difference between pre-test and post-test (reference: T0);

statistical difference in IG compared to CC at post-test (reference: CG at T0).

As for the group*time interaction (baseline and follow-up), it is noteworthy that there was a statistically significant difference between IG and CG at the end of follow-up with regard to symptoms of increased frequency (p≤0.001), urinary urgency (p≤0.001), nocturia (p≤0.005), stress UI (p≤0.001), and urge incontinence (p< 0.045). At the end of the study, IG was 37.5% less likely (β=0.625) to have increased urinary frequency, 33.9% (β=0.661) to have urinary urgency, 28.1% (β=0.719) of nocturia, 27.2% (β=0.728) of having stress UI and 21.2% (β=0.788) of having urge incontinence, compared to the group that did not receive guidance related to behavioral NI contained in the program under study.

 DISCUSSION

The findings found in the present study converge to the finding that, although a reduction in PRPUI intensity is observed for both groups (IG and CG), for IG participants, the reduction in UI intensity (Pad-Test and UISRP) was more expressive and faster, since, with thirty days after surgery, it was already possible to observe clinical results. These findings prove that CBP to control UI and other LUTS accelerates the therapeutic process with regard to the outcomes assessed in this study and in the population studied.

Regardless of the group in which they were allocated, prostatectomized men included in this study showed a reduction in the rate of urinary loss assessed by the Pad-Test and a reduction in scores using UISRP. Based on these results, it can be inferred that participants in both groups tend to obtain a reduction in PRPUI intensity over time. However, it was observed that, even with a significant improvement in PRPUI during follow-up, at the end of the study, participants in CG still had more severe urinary leakage (above 10 g of urinary leakage)(11), compared to IG(1).

In short, PRPUI and other LUTS are clinical conditions that can spontaneously manifest in a transient way or extend for a longer time in an individual’s life, especially when associated with factors such as advanced age, sedentary lifestyle and obesity(14). In general, UI intensity is expected to decrease over time(3); however, the findings of this study find that, even after ninety days post-surgical, men who do not receive a therapeutic option may experience moderate or severe UI.

These findings corroborate the results presented by other authors, which demonstrate that, after six months postoperatively, approximately 57% of prostatectomized men had involuntary urinary leakage, with 41% mild UI, 14% moderate UI and 2% severe UI(3). Therefore, it is evident the need to invest in therapeutic options in a timely manner, with the use of strategiesthat promote self-efficacy and positive belief, with a view to increasing compliance with behaviors and, therefore, reducing physical, psychological and social impacts. In this way, stronger attitudes towards compliance with the proposed NI, supported by the belief in self-efficacy obtained through the strategies adopted in the CBP, may have been responsible for the beneficial implications in the increase of compliance and consequent reduction of PRPUI and LUTS intensity, in a more expressive way, in IG participants. For the SCT(4), these strategies are immediate predictors in decision-making for adopting a health behavior. Therefore, it is assumed that the intentions projected through the strategies contained in a cognitive-behavioral approach, sustained by the belief of self-efficacy and constant motivation throughout the therapeutic process, were reverted into concrete actions for the real effectuation of a behavior to control LUTS post-RP. Furthermore, with regard to the assessment of other LUTS in the population studied, it is observed that, in relation to the frequency and urgency of urination, nocturia, stress UI and urge incontinence were the most reported LUTS by patients at baseline for both CG and IG. For men in whom LUTS are clinically more expressive, behavioral therapeutic interventions prove to be significantly more relevant and beneficial in relieving these symptoms(15). Corroborating this statement, in the present study, men whose LUTS were more expressive at baseline also showed a more expressive and significant improvement after the implementation of a CBP.

To date, most studies assessing post-RP functional outcomes emphasize PRPUI as a primary outcome of perceived patient dissatisfaction after surgery(1). However, PRPUI is just one component of a symptom complex(15), and using it as the sole metric can be biased, as these symptoms have a significant effect on overall well-being and are often the reason men seek investigations that culminate in a diagnosis of prostate cancer.

Authors have reported a reduction in LUTS after RP, especially in men with moderate to severe symptoms, however they emphasize that the profile of LUTS changes after surgery. Prior to RP, voiding symptoms are more prevalent and, after prostate removal, these symptoms become less expressive and give way to storage symptoms(17). These statements corroborate the findings presented in this study, since it was possible to observe a reduction in voiding LUTS and permanence of PRPUI, predominantly of the type of stress and other storage symptoms, such as frequency, urgency and nocturia.

Although both groups showed improvement in LUTS, notably men undergoing the proposed CBP were less likely to remain with storage symptoms, such as stress UI, urge incontinence, nocturia and frequency. NI, including behavioral therapeutic methods, always constitute the first step in the management of LUTS after RP. Therefore, it is important for nurses to be aware of the clinical features of post-prostatectomy LUTS in order to provide healthcare tailored to the needs of these men. Furthermore, NI must be implemented with strategies that provide support and support, in order to promote motivation and belief in self-efficacy(17). Thus, it reinforces the idea that the CBP structured by NI, which aims to promote self-care through the adoption of health behaviors and habits using motivation strategies and telephone follow-up, proves to be effective for obtaining better clinical results. In this context, authors(17) emphasize that a teaching program associated with telephone follow-up can allow an increase in knowledge and a bond between nurse and patient. Moreover, this strategy may allow, through effective monitoring and communication, men undergoing RP to manifest better clinical results through the adoption of behaviors that will lead to the reduction of PRPUI and other LUTS.

Although progressive improvement is seen in PRPUI and other LUTS over time, for those men in whom these symptoms persist, the social, emotional, physical, and economic impacts can become extremely overwhelming and impactful. Thus, through a therapeutic option with the use of cognitive-behavioral strategies(17), implemented in a timely manner, the chances of returning to full and definitive voiding control will be greater(18). With this, it is possible to reduce the chance of physical consequences that can impact the lives of subjects with UI(19), in addition to reducing the economic impact for both patients and health services, with a consequent reduction in the need for more complex, invasive and costly therapeutic measures(20).

Study limitations

As a limitation of this research, the restriction of generalization of its results to different contexts is mentioned. This intervention was proposed in an academic context, in which a team of nurses was exclusively dedicated to the proposed activities. In this way, it is suggested that, for a successful reproduction, a qualified and committed professional is necessary, in addition to the support of the institution where the program will be implemented. Furthermore, as it is a study with a small number of participants, it is possible to mention the restriction of generalization of the results presented. Therefore, it is important to implement the intervention in different contexts and with a significant number of participants.

 Contributions to nursing, health, and public policies

The contribution of this study to clinical nursing practice and related areas focuses on enabling a low-cost and feasible therapeutic proposal. Thus, it is expected that the results presented will encourage the performance of new studies with a significant sample size to support the clinical effectiveness results presented in this study.

 CONCLUSION

The CBP structured in NI proved to be effective in reducing UI and LUTS intensity. From the program proposed in the present study, greater support and motivation were provided through strategies of social persuasion, positive feedback and vicarious reinforcement. In this way, it is possible to infer that the strategies listed through the SCT contributed to increased compliance with habits and behaviors that helped in the control of LUTS after RP, in addition to providing greater confidence in the nurse-patient relationship and, therefore, increased joining the proposed NI.

Considering open science communication practices, the data are in the SciELO Data repository under DOI: https://doi.org/10.48331/scielodata.WYJ9UX.

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Adaptação transcultural e validação da “Urinary incontinence scale after radical prostatectomy” para o contexto brasileiro[Dissertation] Divinópolis Universidade Federal de São João del-Rei 2019 13 Tamanini JTN, D'Ancona CAL, Botega NJ, Rodrigues Netto Jr N. Validation of the Portuguese version of the King's Health Questionnaire for urinary incontinent women. Rev Saúde Pública. 2003;37(2). https://doi.org/10.1590/S0034-89102003000200007 Tamanini JTN D'Ancona CAL Botega NJ Rodrigues N Netto Jr Validation of the Portuguese version of the King's Health Questionnaire for urinary incontinent women Rev Saúde Pública 2003 37 2 https://doi.org/10.1590/S0034-89102003000200007 14 Neumaier MF, Segall Júnior CH, Hisano M, Rocha FET, Arap S, Arap MA. Factors affecting urinary continence and sexual potency recovery after robotic-assisted radical prostatectomy. 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Psychological nursing intervention on anxiety and depression in patients with urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled study protocol Medicine (Baltimore) 2020 99 48 e23127 https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023127 20 Assis GM, Silva CPC, Martins G. Proposal of a protocol for pelvic floor muscle evaluation and training to provide care to women with urinary incontinence. Rev Esc Enferm USP. 2021;55:e03705. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019033503705 Assis GM Silva CPC Martins G. Proposal of a protocol for pelvic floor muscle evaluation and training to provide care to women with urinary incontinence Rev Esc Enferm USP 2021 55 e03705 https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019033503705 10.1590/0034-7167-2021-0818pt ARTIGO ORIGINAL Programa cognitivo-comportamental para controle de sintomas do trato urinário inferior pós-prostatectomia radical: ensaio clínico randomizado 0000-0002-4999-1752 Izidoro Lívia Cristina de Resende I 0000-00020-5080-4643 Mata Luciana Regina Ferreira da II 0000-0001-5881-5710 Azevedo Cissa II 0000-0002-5916-0784 Paula Adriano Augusto Peclat de I 0000-0001-7987-2562 Pereira M. Graça III 0000-0002-5324-9411 Santos Jackelline Evellin Moreira dos I 0000-0002-0279-9878 Brasil Virginia Visconde I 0000-0002-1055-1354 Oliveira Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante I Universidade Federal de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Universidade do Minho. Braga, Portugal Autor Correspondente: Luciana Regina Ferreira da Mata E-mail: lucianarfmata@gmail.com

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Balsanelli

 RESUMO Objetivo:

avaliar a efetividade de um programa cognitivo-comportamental para controle de sintomas do trato urinário inferior pós-prostatectomia radical.

 Método:

estudo de ensaio clínico randomizado, com 41 participantes aleatorizados em intervenção (n=20) e controle (n=21), durante três meses. O grupo intervenção recebeu o programa cognitivo-comportamental, enquanto o grupo controle recebeu orientações de rotina do serviço. As variáveis desfechos foram intensidade da incontinência urinária e sintomas do trato urinário inferior, avaliados pelo Pad-Test e Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy e King’s Health Questionnaire.

 Resultados:

ao final do estudo, o grupo intervenção apresentou menor intensidade da incontinência urinária (p≤0,001), e houve menos chances de apresentar alterações da frequência urinária (p≤0,001), urgência miccional (p≤0,001), noctúria (p=0,005), incontinência urinária de esforço (p≤0,001) e urge-incontinência (p≤0,045).

 Conclusão:

o programa cognitivo-comportamental foi efetivo para a redução de sintomas do trato urinário inferior após a prostatectomia radical. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos: RBR-3sstqg.

 Descritores: Enfermagem Incontinência Urinária Sintomas do Trato Urinário Inferior Prostatectomia Ensaio Clínico INTRODUÇÃO

Após a prostatectomia radical (PR), disfunções miccionais transitórias ou prolongadas podem ser experienciadas, com destaque para a incontinência urinária (IU) e outros sintomas do trato urinário inferior (STUI). Os STUI referem-se a um conjunto de manifestações clínicas presentes quando algum dos componentes do processo fisiológico da micção se apresentam alterados. Segundo a Internacional Continence Society (ICS), os STUI podem ser classificados em sintomas de armazenamento, esvaziamento e/ou alterações pós-miccionais. A IU, por sua vez, é caracterizada como qualquer perda involuntária de urina, e, quando investigada detalhadamente, é caracterizada como uma condição clínica complexa e não apenas como um sintoma(1).

Homens submetidos à PR podem experimentar mais STUI em relação ao período pré-operatório, inclusive após seis meses da cirurgia(2). Quanto à IU, cerca de 57% dos homens relatam perdas urinárias involuntárias após um mês da PR. A redução espontânea da IU com o passar do tempo é esperada, contudo cerca de 44% dos homens ainda podem queixar perdas urinárias associadas a esforços e precisar de um ou mais absorventes ao dia(1,3).

Intervenções de enfermagem (IE) pautadas no controle da IU e outros STUI devem ser consideradas em tempo oportuno, com vistas à melhora do prognóstico pós-cirurgia. Essas intervenções devem envolver medidas comportamentais, com inclusão de exercícios da musculatura do assoalho pélvico (MAP), além da aquisição de hábitos e comportamentos, tais como ingestão adequada de líquidos, cessação do tabagismo, cafeína e ingestão de capsaicina (pimenta), apresentando a adesão ao tratamento com uma de suas limitações(1).

Neste sentido, o uso da abordagem cognitivo-comportamental como estratégia para implementação de IE tende a auxiliar no aumento da adesão ao tratamento, promovendo maiores chances de sucesso terapêutico. A abordagem cognitivo-comportamental descrita na Teoria Social Cognitiva (TSC)(4) visa integrar orientações à rotina do paciente com o uso de mecanismos de reforço positivo do processo terapêutico, como persuasão social, feedback positivo e reforço vicário. Ressalta-se que são escassos na literatura estudos sobre medidas comportamentais para controle da incontinência urinária pós-prostatectomia radical (IUPPR) pautadas neste referencial teórico. Dessa forma, acredita-se que os resultados deste estudo poderão contribuir para a incorporação na prática clínica de intervenções de baixo custo e com potencial êxito para controle dos STUI pós-PR, propiciando conhecimento e autogestão de controle.

 OBJETIVO

Avaliar o efeito de um programa cognitivo-comportamental para controle de STUI pós-PR.

 MÉTODOS Aspectos éticos

No desenvolvimento deste estudo, foram adotadas as recomendações éticas referentes a pesquisas com seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, e registrado na Plataforma de Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos, sob número de identificação Universal Trial: RBR-3sstqg.

 Desenho, período e local do estudo

Estudo de ensaio clínico randomizado, mono-cego, com aleatorização 1:1, utilizando grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC), desenvolvido no período entre novembro de 2019 e dezembro de 2020 em uma unidade ambulatorial vinculada a um Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) filantrópico, da região Centro-Oeste do Brasil.

Na elaboração e execução do estudo, foram consideradas as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)(5).

 Amostra; critérios de inclusão e exclusão

A amostra correspondeu a todos os participantes elegíveis no período de coleta de dados, totalizando 41 homens com IU pós-PR. Foram incluídos homens com idade superior a 18 anos, com IU leve, moderada ou grave, avaliada por meio do Pad-Test(1), com capacidade cognitiva preservada, avaliada por meio do Mini Exame do Estado Mental(6), com capacidade locomotora preservada, contato telefônico disponível e disponibilidade para retornos presenciais quinzenais. Foram excluídos homens com histórico de doenças que resultem em influências no controle miccional ou uso de medicações com efeito diurético, além de uso prolongado (> 21 dias) de cateter vesical de demora (CVD).

O recrutamento foi realizado por meio da agenda cirúrgica e ambulatorial da instituição. Os pacientes eram abordados após a retirada do CVD e apresentados aos objetivos do estudo. Mediante interesse em participar, eram convidados a retornar entre 15 e 20 dias para a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, avaliações clínicas e randomização entre GI e GC.

 Protocolo do estudo

Os participantes foram randomizados em cinco “blocos” de dez indivíduos. Desta forma, cinco listas de dez números aleatórios associados à letra “I” (intervenção) ou “C” (controle) foram geradas no Randomizer.org por um pesquisador externo. Este mesmo pesquisador confeccionou envelopes opacos para os números gerados. Após a aplicação dos instrumentos de coleta de dados e imediatamente antes da realização da primeira sessão da intervenção, o envelope foi aberto pelo participante para identificar em que grupo ele seria alocado.

No primeiro momento da coleta de dados, foi aplicado um formulário para caracterização da amostra pelo pesquisador principal, que não sabia, a priori, a qual grupo (GC e GI) os participantes tinham sido alocados. As avaliações subsequentes foram realizadas por outros pesquisadores previamente treinados, o que caracterizou o cegamento das etapas de coleta de dados do estudo.

A intervenção foi baseada em um programa cognitivo-comportamental (PCC) composto por IE para controle da IU e STUI pós-PR. Foram implementadas IE verbais e escritas por meio de material educativo (livreto) intitulado “Manual de orientações sobre incontinência urinária pós-prostatectomia radical”(7). O livreto contém orientações sobre queixas miccionais, incluindo estruturas e processos envolvidos na etiologia, hábitos de vida associados ao controle, como ingestão adequada de líquidos, cessação do tabagismo, redução da ingestão de bebidas contendo cafeína, alimentos irritantes vesicais na dieta(1,8). Foram, ainda, inseridas informações sobre a prática de exercícios da MAP(9).

O regime de treinamento da MAP proposto no livreto é baseado em diretrizes e recomendações de protocolos já implementados e validados em outros estudos(9), com a finalidade de promover força e controle miccional. Trata-se de um programa de seis etapas a serem realizadas ao longo de doze semanas, com contrações voluntárias máximas rápidas ou sub-máximas, sustentadas e realizadas nas posições deitada, sentada, de pé e caminhando. O avanço nas etapas ocorreu a cada semana, de acordo com o êxito do participante na etapa anterior. No presente estudo, foram realizados treinamentos presenciais (semanais, quinzenais ou mensais, de acordo com a propriocepção), além de contatos telefônicos semanais com todos os participantes do GI, para acompanhamento e reforço da importância da continuidade dos exercícios em domicílio.

A fim de incentivar e verificar a adesão às orientações recebidas presencialmente, foram realizados contatos telefônicos individuais regulares com os participantes do GI durante todo o tempo previsto no programa. Este acompanhamento consistiu de mensagens de texto via dispositivo móvel e contatos telefônicos semanais guiados por roteiro orientador oferecendo feedback positivo em caso de adesão aos hábitos e comportamentos ou reforçando a importância da adesão. Além dos aspectos educativos, fizeram parte do PCC a motivação pessoal, utilizando a persuasão social e experiência vicária (apresentação de vídeo sobre o êxito de um paciente com a terapia), e a disponibilização de um número telefônico para quaisquer necessidades, com vistas a favorecer o papel do enfermeiro como motivador e supervisor de todo o processo.

Homens alocados no GC receberam cuidados usuais, incluindo orientações verbais sobre restrição de cafeína e realização de contrações dos múculos pélvicos após a retirada do CVD.

A coleta de dados ocorreu em entrevistas estruturadas individuais, cuja duração média foi de 60 minutos. Foram realizadas pela pesquisadora principal e equipe previamente treinada, em ambiente privativo. Os dados foram coletados em cinco momentos em retornos ambulatoriais pré-agendados: 15 a 20 dias após a retirada do CVD (linha de base - T0); trinta dias após linha de base (T1); sessenta dias após linha de base (T2); e noventa dias após linha de base (T3).

Este estudo avaliou os efeitos positivos do PCC no controle da IUPPR (desfecho primário), bem como nos STUI (desfechos secundários). A intensidade da IUPPR foi avaliada pelo Pad-Test, método validado e frequentemente utilizado em pesquisas clínicas para quantificar o volume de perda urinária através do peso de um absorvente(10). O teste foi realizado em cinco etapas: 1) pesagem do absorvente em balança de alta sensibilidade (e-LABShop); 2) ingestão de 500 ml de água; 3) 15 minutos de repouso; 4) realização de uma série de exercícios físicos provocativos de perdas urinárias; e 5) nova pesagem do absorvente. Os resultados obtidos na pesagem classificam a perda urinária em leve (1,1 a 9,9 g), moderada (10 a 50 g) ou severa (acima de 50 g)(11).

A Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy (UISRP) também foi utilizada para avaliar o desfecho primário. É o único instrumento específico para pacientes prostatectomizados e validado para a população brasileira. É composto de sete itens com escalas do tipo Likert de cinco pontos, no qual zero indica “nunca” e quatro indica “sempre”. A pontuação varia entre 0 e 32, e pontuações mais altas indicam maior intensidade da IU(12).

Os STUI (desfechos secundários) foram avaliados por meio de uma escala independente do King’s Health Questionnaire (KHQ), que avalia a presença e a intensidade de sintomas urinários. Não existe escore total para esta escala, e os itens são analisados de forma independente(13).

Na linha de base (T0), os participantes responderam a um formulário para caracterização sociodemográfica e clínica, e, na sequência, foram avaliados quanto à intensidade da perda urinária (Pad-Test). Em seguida, foram submetidos à avaliação da intensidade da IU pela UISRP e dos STUI pela escala específica do KHQ. Neste momento, os participantes foram randomizados em GC e GI. Os alocados no GI foram apresentados ao PCC de reabilitação precoce da IU e receberam orientações sobre a realização dos exercícios e mudanças no estilo de vida, sendo agendado um retorno em 15 dias para receberem reforço das orientações presencialmente, e outros, após 30 (T1), 60 (T2) e 90 (T3) dias, para as avaliações subsequentes. Aqueles alocados no GC seguiram em atendimento de rotina da instituição, e foi realizado o agendamento para nova avaliação em 30 dias. Em todos os retornos ambulatoriais para acompanhamento clínico (T1, T2 e T3), os homens de ambos os grupos foram avaliados quanto à intensidade da perda urinária (Pad-Test e UISRP) e submetidos à avaliação subsequente de presença de outros STUI.

 Análise dos resultados e estatística

Os dados foram digitados em planilha eletrônica do programa Excel para Windows®, em dupla entrada, para verificação de equivalência. A análise foi realizada em software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Windows®, versão 23. Foi realizado o Teste Shapiro-Wilk para testar se as variáveis estudadas seguiam a distribuição normal. As variáveis explanatórias do tipo nominais foram descritas pela distribuição de frequências e por tabelas, e as variáveis quantitativas, a depender da normalidade, foram descritas pelas medidas de tendência central e dispersão (média/desvio padrão, em caso de distribuição normal, e mediana/percentis, caso apresentassem distribuição não normal). A equivalência entre os grupos quanto às características sociodemográficas e clínicas no pré-teste foi verificada pelos Testes t de Student e Mann-Whitney. O Teste do Qui-Quadrado ou Exato de Fisher foi utilizado para variáveis categóricas.

Em relação à comparação entre GI e GC nos diferentes momentos do pós-teste e de cada grupo ao longo do tempo, as variáveis de desfecho primário (intensidade da IU) em diferentes intervalos de tempo foram analisadas pelo modelo longitudinal com o uso das Equações de Estimações Generalizadas ou Generalized Estimating Equations (GEE), a fim de avaliar o efeito da alocação de grupo, tempo e a interação entre o efeito do grupo e do tempo (grupo*tempo). Para efeitos significativos a 5%, a comparação das médias foi obtida por meio do teste post-hoc t, protegido por Bonferroni, que tem por finalidade ajustar o valor de significância do teste baseado no número de comparações, a fim de reduzir a chance de erro tipo I.

 RESULTADOS

Dos 117 homens submetidos à PR, 57 foram avaliados para elegibilidade, e 41 foram elegíveis e randomizados, dos quais 21 foram alocados no GI e 20 no GC. Entretanto, durante o seguimento, quatro participantes do GI e três do GC foram descontinuados, em decorrência do impedimento para retornos presenciais por conta da pandemia de COVID-19. Desta forma, totalizaram 17 participantes no GI e 17 no GC, que compuseram a amostra para análise dos desfechos (Figura 1).

Fluxograma de recrutamento e inclusão dos participantes no estudo, em conformidade com o <italic>Consolidated Standards of Reporting Trials</italic> (CONSORT), Goiânia, Goiás, Brasil Nota: T0 - pré-teste; T1 - 30 dias pós-cirurgia; T2 - 60 dias pós-cirurgia; T3 - 90 dias pós-cirurgia; GC - grupo controle; GI - grupo intervenção; CVD - cateter vesical de demora; IUPPR - incontinência urinária pós-prostatectomia radical.

De acordo com os dados de caracterização sociodemográfica e clínica, não houve diferença significativa entre GC e GI ao nível das variáveis idade, cor da pele, escolaridade, renda, situação conjugal, ingestão de café/chá, tabagismo, atividade física, número de fraldas, Índice de Massa Corporal, tempo de pós-cirurgia e dias de permanência com o CVD (p>0,05). Tais resultados demonstram homogeneidade entre os grupos.

Na comparação do desfecho primário (Tabela 1), constatou-se efeito estatisticamente significativo na interação grupo*tempo para o GI. Houve redução da intensidade da IUPPR, com diferença estatística apenas no primeiro mês de acompanhamento (T1) (p≤0,001) para os participantes do GI, quando avaliada pelo Pad-Test. Em contrapartida, quando avaliada por meio da UISRP, a intensidade da IU também reduziu de forma significativa, porém esta diferença permaneceu em todos os tempos de seguimento do estudo para o GI (T1 - p=0,003; T2 - p≤0,001e T3 - p≤0,001), como mostra a Tabela 1.

Modelo de Equações de estimações Generalizadas para avaliação da efetividade da intervenção sobre a intensidade da incontinência urinária, Goiânia, Goiás, Brasil, 2021 (n=34)
Média (DP) Efeito: grupoa Efeito: tempob Grupo*tempoc
GI GC β (IC95%) Valor de p β (IC95%) Valor de p β (IC95%) Valor de p
Pad-Test
T0 50,9(7,8) 53,6(12,8) -0,051(-0,611;0,508) 0,858 - - - -
T1 12,5(3,0) 32,2(9,0) -0,508(-0,934;-0,081) 0,020 -0,895(-1,427;-0,363) ≤0,001
T2 7,2(4,7) 20,9(4,9) -0,941(-1,286;-0,586) ≤0,001 -1,006(-2,277; 0,265) 0,121
T3 3,4(2,8) 15,1(3,9) -1,266(-1,709;-0,824) ≤0,001 -1,413(-3,023;0,197) 0,085
UISRP
T0 18,5(1,2) 18,4(1,1) 0,006(-0,179;0,192) 0,946 - - - -
T1 11,8(1,0) 15,8(1,4) -0,151(-0,242;-0,060) ≤0,001 -0,293(-0,487;-0,098) 0,003
T2 5,3(0,9) 13,6(1,5) -0,299(-0,457;-0,141) ≤0,001 -0,952(-1,292;-0,611) ≤0,001
T3 3,0(1,1) 13,0(1,2) -0,343(-0,563;-0,123) 0,002 -1,447(-2,166;-0,729) ≤0,001
Nota: T0 - pré-teste; T1 - 30 dias pós-cirurgia; T2 - 60 dias pós-cirurgia; T3 - 90 dias pós-cirurgia; GC - grupo controle; GI - grupo intervenção; UISRP - Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy; IC95% - intervalo de confiança de 95%;

diferença estatística entre os dois grupos no T0 (referência: GC);

diferença estatística entre os tempos de avaliação (referência: T0);

diferença estatística no GI em relação ao GC nos diferentes momentos pós-teste (referência: T0).

Ao realizar nova comparação entre os grupos, a partir da correção pelo teste post-hoc de Bonferroni, observou-se diferença estatisticamente significativa, ao final do estudo, tanto para a avaliação realizada pelo Pad-Test (p=0,016) quanto pela UISRP (p≤0,001). Na comparação entre a linha de base e os diversos momentos de avaliação no seguimento, o GC apresenta diferença significativa apenas a partir de sessenta dias de seguimento (T2). Já no GI, essa diferença foi observada na primeira avaliação (T1), permanecendo em todos os momentos para ambas as estratégias de avaliação (Tabela 2).

Análise da intensidade da incontinência urinária, verificada por meio do <italic>Pad-Test</italic> e <italic>Urinary Incontinence Scale of Radical Prostatectomy</italic>, expressa em média e desvio padrão, de acordo com o teste <italic>post-hoc t</italic> de Bonferroni - Equações de Estimações Generalizadas, Goiânia, Goiás, Brasil, 2021 (n=34)
Média (DP) T0-T1(IC 95%)†Valor de p T0-T2(IC 95%)†Valor de p T0-T3(IC 95%)†Valor de p
T0 T1 T2 T3
Pad-Test
GI 50,9(7,8) 12,5(3,0) 7,2 (4,7) 3,4 (2,8) (23,0;53,8)≤ 0,001 (22,5;64,7)≤0,001 (26,9;67,9)≤0,001
GC 53,6(12,8) 32,2(9,0) 20,9(4,9) 15,1(3,9) (-4,1; 46,8)0,165 (6,5; 58,8)0,006 (9,4; 67,5)0,003
(IC 95%)†Valor de p (-32,2;26,9)0,859 (-38,5;-0,9)0,039 (-27,0;-0,2)0,045 (-21,0;-2,1)0,016 - - -
UISRP
GI 18,5 (1,2) 11,8 (1,0) 5,3 (0,9) 3,0 (1,1) (3,2; 10,0)≤0,001 (10,0;16,4)≤0,001 (11,4;19,4)≤0,001
GC 18,4 (1,1) 15,8 (1,4) 13,6 (1,5) 13,0 (1,2) (0,7;4,4)≤0,001 (1,9;7,6)≤0,001 (0,9;9,7)0,008
(IC 95%)†Valor de p (-3,3; 3,5)0,946 (-7,4; -0,4)0,027 (-11,8; -4,8)≤0,001 (-13,2; -6,6)≤0,001
Nota: GC - grupo controle; GI - grupo intervenção; DP - desvio padrão;

intervalo de confiança para a diferença de médias em 95%;

p < 0,05 de acordo com o teste post-hoc de Bonferroni.

O resultado relativo à comparação das médias de perdas urinárias (em gramas) pelo Pad-Test em T1, T2 e T3 apresentou melhora significativa quando comparado às médias de perdas urinárias (em gramas), obtidas na linha de base (T0), tanto no GC quanto no GI. Entretanto, o GC iniciou o estudo com média de 53,6±12,8 g e alcançou 15,1±3,9 g ao final do seguimento. Já o GI iniciou com média de 50,9±7,8 g, finalizando os noventa dias de seguimento com 3,4±2,8 g de perda urinária.

O mesmo ocorreu quando comparadas as médias dos escores obtidos na UISRP em T1, T2 e T3. O GC iniciou o estudo com média de 18,4±1,1, alcançando 13,0±1,2 ao final do seguimento. Já o GI iniciou com média de 18,5±1,2, finalizando os noventa dias de seguimento com 3,0±1,1.

Na Tabela 3, observa-se que, na comparação da proporção de participantes com sintomas urinários (KHQ), constatou-se efeito no tempo (linha de base e seguimento), independente dos grupos, para os sintomas de noctúria (p=0,020) e urge-incontinência (p=0,009).

Modelo de Equações de Estimações Generalizadas para avaliação da efetividade da intervenção sobre a presença de sintomas urinários avaliados pelo <italic>King’s Health Questionnaire</italic>, Goiânia, Goiás, Brasil, 2021 (n=34)
Sintomas urinários n (%) Efeito: grupoa Efeito: tempob Grupo*tempoc
T0 T1 T2 T3 β (IC95%) Valor de p β (IC95%) Valor de p β (IC95%) Valor de p
Frequência
GC 17 (25,0) 14 (20,6) 12 (17,6) 15 (22,1) 1,000(1,000;1,000) <0,001 0,941(0,868;1,021) 0,144 0,625(0,525;0,744) ≤0,001
GI 17 (25,0) 10 (14,7) 2 (2,9) 3 (4,4)
Noctúria
GC 16 (23,5) 14 (20,6) 11 (16,2) 10 (14,7) 1,030(0,973;1,091) 0,310 0,818(0,691;0,969) 0,020 0,719(0,572;0,904) 0,005
GI 17 (25,0) 10 (14,7) 2 (2,9) 3 (4,4)
Urgência
GC 16 (23,5) 15 (22,1) 13 (19,1) 14 (20,6) 0,879(0,764;1,010) 0,069 0,939(0,833;1,060) 0,309 0,661(0,544;0,802) ≤0,001
GI 12 (17,6) 6 (8,8) 1 (1,5) 1 (1,5)
Urge-incontinência
GC 16 (23,5) 14 (20,6) 10 (14,7) 9 (13,2) 0,879(0,764;1,010) 0,069 0,788(0,660;0,941) 0,009 0,788(0,624;0,995) 0,045
GI 12 (17,6) 5 (7,4) 1 (1,5) 1 (1,5)
IU de esforço
GC 16 (23,5) 15 (22,1) 15 (22,1) 15 (22,1) 1,030(0,973;1,091) 0,310 0,970(0,874;1,076) 0,562 0,728(0,599;0,885) ≤0,001
GI 17 (25,0) 16 (23,5) 13 (19,1) 7 (10,3)
Enurese noturna
GC 13 (19,1) 6 (8,8) 7 (10,3) 4 (5,9) 0,933(0,780;1,116) 0,450 0,700(0,573;0,856) ≤0,001 0,867(0,680;1,107) 0,253
GI 11 (16,2) 1 (1,5) 2 (2,9) 0 (0,0)
IU sexual
GC 2 (2,9) 1 (1,5) 2 (2,9) 1 (1,5) 0,947(0,797;1,126) 0,540 0,947(0,971;1,135) 0,557 0,997(0,809;1,229) 0,977
GI 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0)
Infecções urinárias
GC 2 (2,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,947(0,797;1,126) 0,540 0,895(0,780;1,026) 0,112 1,118(0,909;1,373) 0,290
GI 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (1,5) 1 (1,5)
Dor na bexiga
GC 4 (5,9) 2 (2,9) 0 (0,0) 1 (1,5) 0,857(0,706;1,041) 0,120 0,857(0,738;0,995) 0,043 1,102(0,918;1,323) 0,298
GI 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0)
Dificuldade para urinar
GC 3 (4,4) 2 (2,9) 1 (1,5) 1 (1,5) 0,900(0,747;1,085) 0,269 0,900(0,789;1,027) 0,117 1,049(0,886;1,242) 0,576
GI 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0)
Nota: GC - grupo controle; GI - grupo intervenção; T0 - pré-teste; T1 - 30 dias pós-cirurgia; T2 - 60 dias pós-cirurgia; T3 - 90 dias pós-cirurgia; IC95% - intervalo de confiança de 95%;

diferença estatística entre GI e GC no T0 (referência: GC); bdiferença estatística entre pré-teste e pós-teste (referência: T0);

diferença estatística no GI em relação ao GC no pós-teste (referência: GC em T0).

Quanto à interação grupo*tempo (linha de base e seguimento), ressalta-se que houve diferença estatisticamente significativa do GI em relação ao GC ao final do seguimento no que se refere aos sintomas de aumento da frequência (p≤0,001), urgência miccional (p≤0,001), noctúria (p≤0,005), IU de esforço (p≤0,001) e urge-incontinência (p<0,045). Ao final do estudo, o GI apresentou menos chance em 37,5% (β=0,625) de apresentar aumento da frequência urinária, 33,9% (β=0,661) de apresentar urgência miccional, 28,1% (β=0,719) de apresentar noctúria, 27,2% (β=0,728) de apresentar IU de esforço e 21,2% (β=0,788) de apresentar urge-incontinência, em comparação ao grupo que não recebeu orientações relacionadas a IE comportamentais contidas no programa em estudo.

 DISCUSSÃO

Os achados encontrados no presente estudo convergem para a constatação de que, embora seja observada redução da intensidade da IUPPR para ambos os grupos (GI e GC), para participantes do GI, a redução da intensidade da IU (Pad-Test e UISRP) foi mais expressiva e célere, visto que, com trinta dias de pós-cirúrgico, já foi possível observar resultados clínicos. Esses achados comprovam que o PCC para controle da IU e de outros STUI acelera o processo terapêutico no que se refere aos desfechos avaliados neste estudo e na população estudada.

Independente do grupo no qual foram alocados, homens prostatectomizados incluídos neste estudo apresentaram redução da taxa de perda urinária avaliada pelo Pad-Test e redução de escores por meio da UISRP. Apoiando-se em tais resultados, pode-se inferir que os participantes de ambos os grupos tendem a obter redução da intensidade da IUPPR ao longo do tempo. Entretanto, observou-se que, mesmo apresentando melhora significativa da IUPPR durante o seguimento, ao final do estudo, os participantes do GC ainda apresentavam perdas urinárias mais graves (acima de 10 g de perda urinária)(11), se comparados ao GI(1).

Em suma, a IUPPR e outros STUI são condições clínicas que podem manifestar espontaneamente de forma transitória ou prolongar por um tempo maior na vida do indivíduo, principalmente quando associados a fatores, como idade avançada, sedentarismo e obesidade(14). De forma geral, espera-se que a intensidade da IU seja reduzida com o tempo(3); porém, os achados deste estudo constatam que, mesmo após noventa dias de pós-cirúrgico, homens que não recebem uma opção terapêutica podem experienciar IU moderada ou grave.

Esses achados corroboram com resultados apresentados por outros autores, os quais demonstram que, após seis meses de pós-operatório, aproximadamente 57% dos homens prostatectomizados apresentaram perdas urinárias involuntárias, sendo 41% IU leve, 14% IU moderada e 2% IU severa(3). Evidencia-se, portanto, a necessidade de investimento em opções terapêuticas em tempo oportuno, com o uso de estratégias que promovam a autoeficácia e crença positiva, com vistas ao aumento da adesão de comportamentos e, por conseguinte, redução de impactos físicos, psicológicos e sociais. Dessa forma, atitudes mais fortes para a adesão às IE propostas, apoiadas na crença de autoeficácia obtidas por meio das estratégias adotadas no PCC, podem ter sido as responsáveis pelas implicações benéficas no aumento da adesão e consequente redução da intensidade da IUPPR e STUI, de forma mais expressiva, nos participantes do GI. Para a TSC(4), essas estratégias são preditoras imediatas na tomada de decisão para a adoção do comportamento em saúde. Logo, pressupõe-se que as intenções projetadas por meio das estratégias contidas na abordagem cognitivo-comportamental, sustentadas pela crença de autoeficácia e motivação constante durante todo o processo terapêutico, reverteram-se em ações concretas para a efetivação real do comportamento para controle de STUI pós-PR. Ademais, no que se refere à avaliação de outros STUI na população estudada, é observado que, em relação à frequência e urgência miccional, noctúria, IU de esforço e urge-incontinência foram os STUI mais relatados pelos pacientes na linha de base tanto para GC quanto para GI. Para homens em que os STUI se apresentam clinicamente mais expressivos, intervenções terapêuticas comportamentais demonstram ser expressivamente mais relevantes e benéficas para aliviar esses sintomas(15). Corroborando com esta afirmativa, no presente estudo, homens cujos STUI foram mais expressivos em linha de base também apresentaram melhora mais expressiva e significativa após a implementação do PCC.

Até o momento, a maioria dos estudos que avalia os resultados funcionais pós-PR enfatiza a IUPPR como um desfecho primário da percepção da insatisfação do paciente após a cirurgia(1). No entanto, a IUPPR é apenas um componente de um complexo de sintomas(15), e usá-la como única métrica pode ser um viés, uma vez que esses sintomas têm um efeito significativo no bem-estar geral e são frequentemente a razão pela qual os homens buscam por investigação que culminam no diagnóstico de câncer de próstata.

Autores relataram redução de STUI após a PR, principalmente em homens com sintomas moderados a graves, entretanto destacam que o perfil dos STUI se modifica após a cirurgica. Anteriormente à PR, sintomas miccionais são mais prevalentes e, após a remoção da próstata, esses sintomas se tornam menos expressivos e dão lugar aos sintomas de armazenamento(16). Essas afirmativas corroboram com os achados apresentados neste estudo, uma vez que foi possível observar redução nos STUI miccionais e permanência de IUPPR, predominantemente do tipo de estresse e outros sintomas de armazenamento, como frequência, urgência e noctúria.

Ainda que ambos os grupos tenham apresentado melhora dos STUI, notavelmente homens submetidos ao PCC proposto desmonstraram menores chances de permanecerem com sintomas de armazenamento, como IU de esforço, urge-incontinência, noctúria e frequência. As IE, incluindo métodos terapêuticos comportamentais, sempre constituem a primeira etapa no manejo do STUI após a PR. Portanto, faz-se importante que os enfermeiros estejam cientes das características clínicas de STUI pós-prostatectomia, a fim de fornecerem cuidados de saúde personalizados às necessidades desses homens. Além disso, as IE devem ser implementadas com estratégias que forneçam apoio e suporte, de forma a promover a motivação e a crença de autoeficácia(17). Assim, reforça-se a ideia de que o PCC estruturado por IE, que visa promover o autocuidado por meio da adoção de comportamentos e hábitos em saúde utilizando estratégias de motivação e acompanhamento telefônico, mostra-se efetivo para a obtenção de melhores resultados clínicos. Neste contexto, autores(17) destacam que um programa de ensino associado ao acompanhamento telefônico possa permitir o aumento do conhecimento e vínculo entre enfermeiro e paciente. Além disso, esta estratégia poderá permitir que, por meio de um acompanhamento e comunicação efetiva, homens submetidos à PR possam manifestar melhores resultados clínicos por meio de adoção de comportamentos que conduzirão à redução de IUPPR e outros STUI.

Embora seja observada melhora progressiva da IUPPR e de outros STUI ao longo do tempo, para aqueles homens em que estes sintomas perduram, os impactos sociais, emocionais, físicos e econômicos podem se tornar extremamente avassaladores e impactantes. Assim, por meio de uma opção terapêutica com o uso de estratégias cognitivo-comportamentais(17), implementadas em tempo oportuno, as chances de retorno do controle miccional de forma integral e definitiva serão maiores(18). Com isso, é possível reduzir a chance de consequências físicas que podem impactar a vida dos sujeitos com IU(19), além de reduzir o impacto econômico tanto para pacientes quanto para serviços de saúde, com a consequente redução da necessidade de medidas terapêuticas mais complexas, invasivas e onerosas(20).

Limitações do estudo

Como limitação desta pesquisa, cita-se a restrição da generalização de seus resultados para contextos distintos. Essa intervenção foi proposta em um contexto acadêmico, no qual uma equipe de enfermeiras se dedicava exclusivamente às atividades propostas. Desta forma, sugere-se que, para uma reprodução exitosa, é necessário um profissional qualificado e empenhado na atividade, além de apoio da instituição onde o programa será implementado. Ademais, por se tratar de um estudo com reduzido número de participantes, pode-se citar a restrição da generalização dos resultados apresentados. Portanto, é importante implementar a intervenção em diferentes contextos e com quantitativo expressivo de participantes.

 Contribuições para as áreas da enfermagem, saúde ou políticas públicas

A contribuição deste estudo para a prática clínica de enfermagem e áreas afins se concentra em possibilitar uma proposta terapêutica de baixo custo e exequível. Desta forma, espera-se que os resultados apresentados estimulem a realização de novos estudos com tamanho amostral expressivo para sustentar resultados de efetividade clínica apresentados neste estudo.

 CONCLUSÃO

O PCC estruturado em IE se mostrou efetivo para a redução da intensidade da IU e dos STUI. A partir do programa proposto no presente estudo, maior suporte e motivação foram propiciados por meio das estratégias de persuasão social, feedback positivo e reforço vicário. Desta forma, é possível inferir que as estratégias elencadas por meio da TSC contríbuíram para aumento da adesão a hábitos e comportamentos que auxiliaram no controle dos STUI após a PR, além de propiciar maior confiança na relação enfermeiro-paciente e, por conseguinte, aumento da adesão às IE propostas.

 MATERIAL SUPLEMENTAR

Considerando as práticas de comunicação da ciência aberta, os dados encontram-se no repositório SciELO Data sob DOI: https://doi.org/10.48331/scielodata.WYJ9UX.