EDITOR IN CHIEF: Antonio José de Almeida Filho
ASSOCIATE EDITOR: Hugo Fernandes
To assess stigma and prejudice in the organization of the Psychosocial Care Network for drug users.
this is a qualitative study, developed through Empowerment Assessment. The survey was conducted in a municipality in Rio Grande do Sul, with 42 network workers. For data collection, participant observation, semi-structured interviews and open forum were used. For data analysis, thematic analysis was used.
the network’s mission involved a proposal for care without prejudice and judgments for drug users. It was identified that the composition of the network with training in multidisciplinary residency and psychiatry facilitates achieving the mission, and among the difficulties, the challenges to overcome prejudice were analyzed. Strategies for continuing education, seminars, and user empowerment in the community are suggested.
stigma and prejudice need to be problematized in the networks for the organization of more inclusive and rehabilitating psychosocial care.
evaluar el estigma y los prejuicios en la organización de las redes de atención a los usuarios de drogas.
estudio cualitativo, desarrollado a través de la Evaluación de Empoderamiento. La investigación se llevó a cabo en una ciudad de Rio Grande do Sul, con 42 trabajadores de la red. Para la recolección de datos se utilizó observación participante, entrevistas semiestructuradas y foro abierto. Para el análisis de los datos se utilizó el análisis temático.
la misión de la red consistió en una propuesta de atención sin prejuicios y juicio a los usuarios de drogas. Se identificó que la composición de la red con formación en residencia multidisciplinar y psiquiatría facilita el logro de la misión, y entre las dificultades se analizaron los desafíos para superar los prejuicios. Se sugieren estrategias para la educación continua, seminarios y empoderamiento de los usuarios en la comunidad.
el estigma y los prejuicios deben problematizarse en redes para la organización de una atención psicosocial más inclusiva y rehabilitadora.
Drug abuse is a complex flagship with challenges for global mental health. In Brazil, the policy of confronting drugs in its propositions gives rise to the clash between the Brazilian National Anti-Drug Policy, in the scope of public security, which follows the logic of prohibition, and the Policy of Comprehensive Care to Drug Users, guided by the logic of reducing damage. Both the Ministry of Health and the Ministry of Justice focus on the theme, resulting in a set of contradictions that mark the ambiguities of this problem in contemporary times
Based on the Policy of Comprehensive Care for Users of Alcohol and Other Drugs, presented in 2003, the intention was to reverse the directionality of actions centered on repressive approaches, for a care organization based on the Psychosocial Care Network (RAPS - Rede de Atenção Psicossocial), which characterized by the integration of various services and devices that must establish communication and co-responsibility for care from primary to tertiary care
The main objectives of RAPS are humanization, a focus on the subject and not only on the disease, social inclusion and the deconstruction of stigmas and prejudices linked to people with psychiatric disorders and drug users. Despite its objectives focused on comprehensive care, RAPS has its implementation strongly challenged by anti-drug guidelines, still based on prohibition and the only negative image of subjects who use drugs, criminalizing its use and promoting a stigmatizing and prejudiced culture in society
As central concepts, prejudice is approached as a inadequate judgment to define something or someone, building an idea without previous knowledge. Prejudice is characterized by the affirmation of own identity as superior/dominant, and likewise, by the denial of the other who is different
Stigma and prejudice towards drug users are related to a number of factors, such as the perception that drug use leads to people committing irrational acts, racist historical associations between certain drugs and certain populations, religious objections, and perceived interference in the neoliberal values that blame individuals and exempt the state from responsibility, with the exception of actions aimed at people who abuse psychoactive substances
Stigma and prejudice highlight a one-way view of drug use that is disseminated by the media vehicles of communication. There is an idea that all individuals who use the drug are chemical dependents, involved in drug trafficking and criminality. This social imaginary contributes to the social marginalization of users, obscuring the analysis of these people’s lives and the social dimension of their determinants
Among the strategies that users use to avoid stigma is the delay in seeking treatment, not disclosing drug use and seeking care in other community resources not linked to health services
It is identified that qualitative evaluative research can favor, in contact with these complex issues, not only subjects’ perspectives, feelings and values, but also the institutional structural processes such as the construction of healthcare networks. Thus, considering that RAPS organization must address issues related to the stigma and prejudice experienced by drug users and provide direct, comprehensive answers supported by different network arrangements, this study presents the following research question: how is stigma and is prejudice evaluated in the organization of RAPS for drug users?
To assess stigma and prejudice in the organization of the Psychosocial Care Network for drug users.
This study was approved by the Institutional Review Board of Universidade Federal do Rio Grande do Sul in 2017. Ethical aspects were ensured in accordance with Resolution 466/12 of the Brazilian National Health Council (Conselho Nacional de Saúde). To guarantee participants’ anonymity, the statements were identified with the letter W for worker, accompanied by the name of RAPS component that works, followed by Arabic numerals, according to the ascending order of interviews.
This is an evaluative study, of a qualitative nature, using the methodological assumptions of Empowerment Assessment, a participatory assessment built collectively between researcher and research participants with the aim of qualifying social practices and technologies. This assessment is carried out through three steps: 1) Mission construction - aims to build the purpose of networking and unify efforts among participants to achieve the objectives of work; 2) Knowledge of current situation - seeks to identify the main facilities and difficulties of the network to achieve the mission; 3) Planning for the future - involves the elaboration and prioritization of strategies to achieve the mission
The research field was the RAPS of a small municipality in Rio Grande do Sul, Brazil, which was intentionally selected for being a reference in terms of network care from the perspective of psychosocial care, being a pioneer in the implementation of CAPS in the state. The municipality had an estimated population of 44,580 inhabitants in 2017, with approximately 50% residing in the rural area
In this study, RAPS managers and workers participated. The inclusion criteria for the participants were: being a coordinator for at least one month in the network service and, for workers, having at least six months of employment.
For the production of data, the triangulation of qualitative methods was used: semi-structured interview, participant observation and open forum
Another technique used was participant observation, which is characterized as an instrument that enables approximation with participants and the research context
Finally, Open Forum was a technique used to negotiate the research data, prioritize RAPS’ mission and planning strategies for the future, and included the participation of professionals who are part of the management collegiate: 3 RAPS managers (Mental Health Coordinator, Primary Care Coordinator, and Multidisciplinary Residency Coordinator) and representative of the network components (CAPS AD III, CAPS I, Child CAPS and SAMU).
Data collection was carried out between March and December 2017. The Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) was used as a criterion for data organization.
As this was a qualitative evaluative research of a constructivist character, at first there was the construction of a bond with the community to gain the right of entry, which is about raising participants’ awareness for involvement with the research proposal. In this sense, participant observations began, mainly in CAPS AD activities, in its internal dynamics and in the spaces and connections with RAPS and the intersectoral network. The observations’ focus sought to meet the actors in order to understand how the network was organized and operated, identifying what the local RAPS’ mission would be, the aspects that facilitated and hindered the work, and the improvements that could be invested for qualification of this network. All these questions were also addressed in semi-structured interviews, in order to hear the perception and experience of research participants.
Finally, the open forum was held, the differential of this research in the light of Empowerment Assessment. In the open forum, the main researcher facilitated a data negotiation process through the presentation of the summary of empirical material, encouraging participants to reflect and participate in decisions on the points that would need to be prioritized and invested in the local network, such as the local network’s mission, current situation, and strategies to be invested for the network’s future, taking into account current priorities, local possibilities, and what could actually be invested. In these spaces, stigma and prejudice in RAPS emerged as a unit of analysis for the construction of the local network.
Thematic analysis was used, carried out through three steps: data ordering, data classification and final analysis. In the first, text skimming and exhaustive reading of the collected material is made. In the second, excerpts and fragments were separated, which were distributed into topics, identified as information units, and then approximated by similarity, originating the units of meaning. Finally, the final analysis with a view to interpreting the results obtained
Among the 42 workers participating in the study, 18 are nurses, eight psychologists, six social assistants, three psychiatrists, two harm reducers, an educator, a prosecutor, a judge, a physical educator and an occupational therapist. Of these workers, 36 are female. Regarding time working in the network, 11 workers have been working with RAPS for over ten years; 11 workers have an employment relationship between 2 and 9 years; 10 workers for a period equal to or less than one year. The results of this study and its respective stages will be presented below.:
For participants, RAPS’ mission in the city involves a proposal for care without prejudice and judgment regarding drug users.
Unconditionally welcome the subject in its entirety, without stigma, without prejudice, without value judgments [...] this stigma, this user label is related to criminality, violence, robbery, trickery, shamelessness, this is still spends a lot in the collective unconscious of society and this ends up reproducing many times, but often even by the professionals themselves [...]. (W1 Strategic Psychosocial Care) It’s taking care of these people without judging, you know, it’s surrendering without prejudice, without judgment, without thinking that people are pretending, or that they’re doing it [...] I think we’re here to perform our services, assist these people, we are a public agency. (W37 Social Assistance) Demystifying the issue of alcohol and drug use, [...] there is a lot of prejudice, and also prejudice from the users themselves. (W5 Strategic Psychosocial Care)
At this stage, the aspects that facilitate and hinder the achievement of RAPS’ mission in the construction of care without prejudice and judgment in the attention to drug users were evaluated.
According to participants, the facilitating aspects are the configuration of RAPS in constituting itself as a training field in the modality of psychiatric residency and multidisciplinary residency, as it promotes greater contact between professionals with the debate on current public policies based on harm reduction and in extended care to drug users.
this contact that we now have with the other services that make up the network and through continuing education, in which followed in our own meetings, there is, for example, a resident, or from the multi, or from the psychiatric residency, brings some related issue to the care of users on alcohol and other drugs, and we see, for example, the presence of professionals, of other services today you can say that this is what has made it easier, because today you have assimilated the idea of the policy more of harm reduction, of not stigmatizing users, a broader look. (W1 Strategic Psychosocial Care The residency helped a lot, this contact, in the teams that the residency is in, which are not all, I think it helped a lot. It’s like I tell you, when you have someone to keep an eye on you, you end up policing you. (W9 Strategic Psychosocial Care) Another important element of RAPS’ mission is training, to be a space for permanent training and education for workers, for all professionals, I think it is an important experience that we have here. (Open Forum)
Among the aspects that make it difficult to achieve RAPS’ mission, professionals highlight the practices of prejudice carried out in the network, which reinforces the stigma related to drug users present in the social imagination.
Sometimes, in this first service, there is already a judgment, there is already a label. Unfortunately, there’s a lot of it, “ah, but the guy I know, the guy just wants such a thing”, it’s this label, and if I say that to you, you’ll have the same perception as me, and then a whole team sometimes is contaminated by something that is just a perception and that is not true, and then I won’t be able to help that person. So, unfortunately, it happens. Small town. (W26 Primary Health Care [...] I think there’s a lot of prejudice, it’s a very glaring thing like that, sometimes we have to police ourselves too, because we have our prejudices, I think sometimes, the person is so unstructured that we sometimes can’t, we let our emotions flourish [...]. (W4 Strategic Psychosocial Care)
In the case of the network under study, professionals demonstrate that the stereotype of drug users, as people without commitment and incapable, made it difficult for the network to “see” users’ roles played in society.
there was already a case that because the mother drank she was bad for her daughter, and she was always an extremely careful mother, at that time she was confused, but from the moment she resumed treatment it flowed, today she is a super mother, she lives in a context very complicated, but she treated that daughter well and [service X] couldn’t see it that way. (W4 Strategic Psychosocial Care [...] prejudice in the sense of not understanding that it is a disease, [...] and she is a very affectionate, very affectionate mother, the children miss her a lot, it is very difficult [...] it is the real mother with her ducklings [...]. (W35 Social Assistance)
According to participants, the prejudice of professionals often makes it difficult to link service users and proposed therapies as well as to network care:
W3 reports the prejudice of professionals when assisting user C. She says that during hospitalization, the colleagues who made the reception were judging: I had to say, “imagine how difficult it must be for her, put herself in her place”. (Field Diary Psychoactive substance users who are very labeled by society, very stigmatized, and in this logic ends up being labeled and stigmatized by the services themselves, for example, until a while ago [...] the person mentioned that they used alcohol or that they used some substance, they were not even attended to, they were already referred to CAPS and today we know that CAPS is to attend to the crisis and when the person comes out of the crisis, they have to be assisted in their territory, but for that we have to evolve a lot. (W1 Strategic Psychosocial Care) It would need to improve a lot, remember that I spoke earlier about prejudice, I think it is glaring there. [...] they have already been stopped, by an ugly face, poor service, many said they would never set foot there again. [...]. It would need to improve the articulation, total. (W3 Strategic Psychosocial Care)
Prejudice towards drug users also interferes in the conception of services that serve this public, so that CAPS AD is often considered by the community as a service for “nuts people”.
Services exist, their doors are open, waiting for patients. The biggest difficulty is sometimes the user to go. We can already access, guide, but when you say that he should go to an appointment at the CAPS, they are a little frustrating, they think, “Oh, but I’m not mentally ill”. (W18 Primary Health Care)
A difficulty, therefore, because users who do not attend any service. [...] it’s not prejudice, but it’s a shame to get to the services. Even by discrimination, from society in general [...]. (W28 Primary Health Care)
Professionals highlight the need to strengthen permanent education strategies with dialogue, training, seminars, training involving professionals from specialized services and primary care.
Lack of preparation, lack of qualification. If there was a professional who was more present in the team, demystifying this issue, it would suddenly make it easier. (W16 Primary Health Care [...] train more basic care again for evaluation, in mental health, not only in alcohol and drugs, with systematic training, case discussion, qualify the discussion of cases in mental health, [...] we have already started this year with the inclusion of harm reduction at health posts, in the field. (W2 Strategic Psychosocial Care) [...] let’s suppose there was a seminar, to talk better about things, to bring people, to give us a little knock, because we know a little bit, [...] I think there could be more events to bring together all staff [...]. (W36 Intersectoral Network)
Participants also suggest user empowerment in community spaces:
how much we have to work on it and show them that they are capable of being in any space, that they can occupy these spaces, that it is not written, I am an alcohol and drug user, [...] so, I see in my area the challenge is to occupy the territory more and more, showing them that they can occupy it in a healthy way, with a different perspective (W5 Strategic Psychosocial Care What I always thought, that if I could, when these patients were stable and able to have an occupation, would be work, which I think you can achieve a lot there. (W9 Strategic Psychosocial Care) I think the possibility of these workshops in neighborhoods, of being able to have more things, more production, I think thinking about the evolution of networking, [...] having something related to placement in the service. (W7 Strategic Psychosocial Care)
In the focus of Empowerment Assessment framework, the organization of care in attention to drug users is composed of an active participation of professionals in the construction of networks. To this end, their ideas and reflections on RAPS’ mission, the current situation and perspectives for the future, bring a problematic analysis in relation to prejudice and stigma as aspects that need to be considered for the promotion of networked care for drug users.
In the first category, RAPS’ mission is evaluated, in which W1, W37 and W5 highlight a care proposal in a network aimed at welcoming without prejudice, value judgment and judgment. Participants emphasize that it is necessary to demystify the social stigmas of drug users. These ideas are exemplified by W1, which addresses the association of drug use with crime, violence, trickery, and this reflects in the practices of health professionals and in the work process, generating situations of prejudice.
For users, there is also the constitution of a self-stigma that occurs due to the internalization of beliefs associated with drug use, starting to believe that they have less value due to their “condition”
The mission constructed by participants demonstrates the need to change the culture of marginalization of drug users, based on the problematization of the processes of social exclusion, negligence practices, absence of specific policies and inequality in the conditions of citizenship. The inclusion of this agenda in networking can contribute to paradigm shifts and the construction of a new form of care that brings the perspective of living with differences and guaranteeing rights in care practices
In the knowledge of current situation of RAPS, one of the aspects identified as a facilitator for achieving the mission is the network configuration as a training field in the modality of psychiatric residency and multidisciplinary residency. This composition promotes greater contact between professionals and the debate on current public policies based on harm reduction and expanded care. This is pointed out mainly in the testimonies of W1 and W4, which highlight the exchange of experiences with other professionals as a possibility of continuing education and awareness of the teams that can generate knowledge and reflection on the theme of stigma and prejudice within the clinic, policy, theory and practice of care.
These data are related to a study that analyzes Multidisciplinary Residencies as tools for the construction of other ways of looking at healthcare, reflecting the frequent need to revisit the ethical behavior according to the principles of SUS and the expanded clinic. The worker-resident meeting manifests processes of change that can be powerful for mental health care and for the advancement of Psychiatric Reform
Although there are challenges in the articulation between residency and services, such as the stressful conditions generated in this process
Among the aspects that make it difficult to achieve RAS’ mission- in its proposal of care without prejudice and judgments regarding drug users, W6, W4 and W35 highlight the challenges of overcoming the prejudice practices present in RAPS, i.e., of not to reproduce prejudiced practices in environments destined to care.
In the work of the network professional, there is often an evaluation accompanied by a judgment and not based on users’ needs. A factor that influences this assessment is the fact that the municipality is small, where professionals and users know each other from other spaces and have proximity between their networks of relationships, with the even greater challenge of restituting the roles occupied in the network and conducting an assessment ethics based on needs. This is exemplified in the speech of W4, in which it is clear that prejudice is linked to a negative image, the fact, for example, of seeing only the use of alcohol in the relationship between mother and daughter, disregarding that in this relationship there was also care and attention to the daughter.
Studies confirm that the professional approach regulated by prejudice negatively interferes with citizenship opportunities and the search for access to health services
In the case of this research, this is also identified, in which prejudiced practices on the part of professionals can interfere in the way a given case will be conducted in the network and in the actions offered, which can be a barrier for users to link to teams and adhere to therapy. An assessment based on prejudice can reinforce isolated and punctual practices without seeking, in the network, articulation strategies to contribute to solving problems and acting on needs. For example, we can mention the stories brought by W3 and W1 that mention the poor service provided by professionals from some services in the network.
It is understood that a relationship between professional and user based on stigma and prejudice can generate negative consequences due to the fact that many people do not seek help in services in order not to be “labeled”. This reduced access to the service can increase drug abuse problems, generating other psychic comorbidities and making the complexity of life and people invisible to the health and social system. Furthermore, it can result in poorer and less organized services and in the devaluation of professionals involved
From the perspective of networking, attention is drawn to the articulation between RAPS services and the development of an integrated work proposal. It is observed as a result of research that there is still a demand for drug care focused exclusively on CAPS. This centrality can reinforce stigmatization and put at risk the RAPS’ proposal, since treatment and social reintegration depend on this continuity of care and to maintain the bond in RAPS, it is necessary that all teams are welcoming.
In this sense, prejudice must be worked in the network, without attributing the problem to a specific service or professional. It is about recognizing prejudice as a barrier to network care, seeking joint strategies without a rupture between services. One of these strategies is the clarification between professionals and users about the work of each service, its objectives and missions, also seeking to demystify stigmas about madness and mental health and the image that CAPS is the only service to assist drug users.
In the speech of W4, it is also possible to see the importance of the professional’s self-reflection on the practices he develops, demystifying the idea that prejudice is something done “by the other”. This analysis repositions prejudice to the scope of mental health care and can contribute to the construction of practices based on ethics and the qualification of network care, in addition to enabling the vision of the roles of users in society, including their socio-cultural issues.
In the field of drug use, there is a conception based on common sense, in which the complexity of people’s lives is not observed. In this regard, the teams face the challenge of giving new meaning to their practices, avoiding the perpetuation of simplistic conceptions that lead to prejudiced and excluding approaches, such as referring all drug users who access the network to specialized services. This conduct reinforces CAPS image as the only place of care for drug use and distances users from comprehensive care and inserted in society.
Studies in South American countries also point out the referral of professionals to specialized services due to prejudice in drug user care
W28 also points out prejudice as a barrier to access and treatment in specialized services, being a characteristic of social vision and discrimination. Users are often afraid to attend CAPS AD or any health service, fearing they will be labeled as people with mental problems in their communities. This is observed in the literature, which points out that stigma and prejudice can lead people to seek treatment in protected environments, such as clinics and places far from interactions with family and friends
As perspective strategies for the future of the network, W16, W2, W36 suggest investment in permanent education, involving dialogue between CAPS AD and FHS with a view to qualifying primary care for the care of drug users. The frequent presence of CAPS AD professionals in FHS is a strategy that can contribute to the discussion of cases and shared care, being considered a necessary tie to reach the RAPS’ proposals.
Another suggestion for RAPS is professional qualification with courses, seminars, reflections on practices and motivation for teams. Workers emphasize that professional qualification is often seen as an individual responsibility. However, it is necessary to implement training as part of the network’s actions to broaden collective understanding of policies and connect workers to the same efforts.
Health professionals’ training needs to be permanent based on experiences and reflections as a possibility for new know-how, linking management, care and social participation for the construction of a strengthened network
Finally, although it is a slow and gradual process, it is essential to deconstruct the social imaginary that frames drug users in some abnormal status within society’s standards. This permeates intersectoral work, such as the economy, the labor market, education and social assistance, i.e., organizations beyond RAPS’ work, linked only to health, but which are connected with the development of integration strategies between service and society.
The study is characterized by the assessment of RAPS professionals and managers. We suggest other evaluative studies with users and family members of the network, contemplating their participation in the construction of local networks, in order to broaden the understanding of the problems and their resolutions collectively and identify ways to qualify the network in the light of the psychosocial paradigm.
Contributions are identified as the proposal for a participatory evaluative process, which reveals qualitative research, in addition to collecting data and information, but also as a proposal for meeting, dialogue, professional training, discussion about potential, difficulties and contributions to the advancement of comprehensive care practices for drug users at the local level.
Another relevant issue is to bring up the debate on prejudice and stigma that is often overlooked in the demands of services, routines and techniques in the field of mental health. Discussing and demystifying stigmas and prejudices contributes to the advancement of public policies on mental health for drug users, expanding their access to comprehensive, humanized and ethical care.
The local RAPS mission demonstrates the need to transform a culture that marginalizes drug users, through an image and stereotype that produces social stigmas both in society, health professionals and users. To build a welcoming network, it is essential to face this stigmatization process.
Regarding analysis of current situation, the work of professionals in training spaces with psychiatric residency and multidisciplinary residency, where students and front-line professionals can discuss, learn and demystify practices based on prejudices and stigmas. The complicating factors of this process, on the other hand, are related to the production of prejudiced practices in environments that should be of care, producing barriers for users’ adherence to therapy, in addition to users’ fear of labeling services both by health professionals and by society, which makes it difficult access to and continuity of care in RAPS.
It addresses as a perspective for the future the need for greater investments in education and permanent professional training, the integration between primary care and CAPS AD as well as strategies aimed at reinserting users into society for income generation and visualization as citizens. These results contribute to the construction of networked psychosocial care in tackling drug abuse, integrating services and society with a broad fight against moralism and stigmatization, promoting participatory and inclusive care spaces.
To the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES -
The article is the result of a PhD. thesis at the Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), therefore, published in the repository lume.ufrgs.br. The thesis can be found at the following link:
Editor Chefe: Antonio José de Almeida Filho
Editor Associado: Hugo Fernandes
avaliar o estigma e preconceito na organização de redes de atenção aos usuários de drogas.
estudo qualitativo, desenvolvido por meio da Avaliação de Empoderamento. A pesquisa foi realizada em um município do Rio Grande do Sul, com 42 trabalhadores da rede. Para coleta de dados, utilizou-se a observação participante, entrevista semiestruturada e fórum aberto. Para análise dos dados, utilizou-se a análise temática.
a missão da rede envolveu uma proposta de cuidado sem preconceitos e julgamentos ao usuário de drogas. Identificou-se que a composição da rede com a formação em residência multiprofissional e psiquiatria facilita o alcance da missão, e entre as dificuldades, analisaram-se os desafios para superar o preconceito. Sugerem-se estratégias de educação permanente, seminários e empoderamento do usuário na comunidade.
o estigma e o preconceito precisam ser problematizados nas redes para a organização do cuidado psicossocial mais inclusivo e reabilitador.
O uso abusivo de drogas é uma emblemática complexa, com desafios para a saúde mental mundial. No Brasil, a política de enfrentamento as drogas em suas proposições enseja o embate entre a Política Nacional Antidrogas no âmbito da segurança pública que segue a lógica do proibicionismo, e a Política de Atenção Integral aos Usuários de Drogas, pautada pela lógica da redução de danos. Tanto o Ministério da Saúde como o Ministério da Justiça incidem sobre a temática, resultando em um jogo de contradições que marcam as ambiguidades desse problema na contemporaneidade
A partir da Política de Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas apresentada em 2003, houve a intenção de reverter a direcionalidade das ações centradas em abordagens repressivas, para uma organização de cuidado pautada na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), que se caracteriza pela integração de diversos serviços e dispositivos que devem estabelecer comunicação e corresponsabilização pelo cuidado, desde a atenção primária até a terciária
A RAPS tem como principais objetivos a humanização, o enfoque no sujeito e não somente na doença, a inclusão social e a desconstrução de estigmas e preconceitos ligados a pessoas com transtorno psiquiátrico e usuários de drogas. Apesar de seus objetivos focados em um atendimento integral, a RAPS tem sua implementação fortemente interpelada pelas orientações antidrogas, ainda baseadas no proibicionismo e na imagem somente negativa do sujeito que utiliza a droga, criminalizando o uso e promovendo uma cultura estigmatizante e preconceituosa na sociedade
Como conceitos centrais, aborda-se o preconceito como um julgamento inadequado para definir algo ou alguém, construindo-se uma ideia sem prévios conhecimentos. O preconceito caracteriza-se pela afirmação da própria identidade como superior/dominante, e da mesma forma, pela negação do outro que é diferente
O estigma e o preconceito com relação aos usuários de drogas estão relacionados a uma série de fatores, entre elas a percepção de que uso de drogas leva a pessoa a cometer atos irracionais, associações históricas racistas entre certas drogas e certas populações, objeções religiosas, e interferência percebida nos valores neoliberais que culpabiliza o indivíduo e desresponsabiliza o estado na exceção de ações voltadas para pessoas em uso abusivo de substancias psicoativas
O estigma e o preconceito realçam uma visão unicausal do uso de drogas, que é difundida pelos veículos midiáticos de comunicação. Há uma ideia de que todos os indivíduos que utilizam a droga são dependentes químicos, envolvidos no tráfico de drogas e criminalidade. Esse imaginário social contribui para a marginalização social dos usuários, obscurecendo a análise da vida dessas pessoas e a dimensão social de seus determinantes
Entre as estratégias que os usuários utilizam para evitar o estigma, está o atraso na procura por tratamentos, não revelar o consumo de drogas e buscar atendimento em outros recursos comunitários não vinculados a serviços de saúde
Identifica-se que a pesquisa qualitativa avaliativa pode favorecer, no contato com essas questões complexas, não somente as perspectivas, sentimentos e valores dos sujeitos, mas também aos processos estruturais institucionais, como a construção de redes de atenção à saúde. Assim, considerando que a organização da RAPS deve ter como pauta as questões relacionadas ao estigma e preconceito vivenciados pelos usuários de drogas e dar respostas diretas, abrangentes e sustentadas por diferentes arranjos em rede, este estudo apresenta a seguinte questão de pesquisa: como o estigma e o preconceito é avaliado na organização da RAPS aos usuários de drogas?
Avaliar o estigma e preconceito na organização da Rede de Atenção Psicossocial aos usuários de drogas.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 2017. Os aspectos éticos foram assegurados de acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Para garantia do anonimato dos participantes, as falas foram identificadas com a letra ‘T’ de Trabalhador, acompanhado do nome do componente da RAPS que trabalha, seguidas de algarismos arábicos, conforme a ordem crescente das entrevistas.
Estudo avaliativo, de natureza qualitativa, com a utilização dos pressupostos metodológicos da Avaliação de Empoderamento, uma avaliação participativa, construída de forma coletiva entre pesquisador e participantes da pesquisa, com o objetivo de qualificar as práticas e tecnologias sociais. Essa avaliação é realizada por meio de três etapas: 1) Construção da missão - visa construir o propósito do trabalho em rede e unificar esforços entre os participantes para alcançar os objetivos do trabalho; 2) Conhecimento da situação atual - busca identificar as principais facilidades e dificuldades da rede para o alcance da missão; 3) Planejamento para o futuro - envolve a elaboração e priorização das estratégias para o alcance da missão
O campo de pesquisa foi a RAPS de um município de pequeno porte do Rio Grande do Sul, Brasil, o qual foi selecionado, intencionalmente, por ser referência em termos de cuidado em rede na perspectiva da atenção psicossocial, sendo pioneira na implantação dos CAPS no estado. O município apresentava uma população estimada de 44.580 habitantes em 2017, sendo que aproximadamente 50% residia na área rural
Neste estudo, participaram gestores e trabalhadores da RAPS. Os critérios de inclusão dos participantes foram: ser coordenador há, pelo menos, um mês no serviço da rede e, para trabalhadores, possuírem pelo menos seis meses de vínculo empregatício.
Para a produção de dados, utilizou-se a triangulação de métodos qualitativos: entrevista semiestruturada, observação participante e fórum aberto
Outra técnica utilizada foi a observação participante, a qual é caracterizada como um instrumento que possibilita aproximação com os participantes e o contexto da pesquisa
Por fim, o Fórum Aberto foi uma técnica utilizada para negociar os dados da pesquisa, priorizar a missão da RAPS e as estratégias de planejamento para o futuro, contando com a participação dos profissionais que fazem parte do colegiado gestor: 3 gestores da RAPS (Coordenador da Saúde Mental, da Atenção Básica e Coordenador da Residência Multiprofissional) e representante dos componentes da rede (CAPS AD III, CAPS I, CAPS Infantil e SAMU).
A coleta de dados foi realizada entre março e dezembro de 2017. Foi utilizado o
Como se tratou de uma pesquisa qualitativa avaliativa de caráter construtivista, houve, no primeiro momento, a construção de vínculo com a comunidade para ganhar o direito de entrada, que se trata da sensibilização dos participantes para o envolvimento com a proposta de pesquisa. Nesse sentido, deu-se início às observações participantes, principalmente nas atividades do CAPS AD, na sua dinâmica interna e nos espaços e conexões com a RAPS e rede intersetorial. O enfoque das observações buscava o encontro entre os atores para compreensão do modo de organização e funcionamento da rede, identificação de qual seria a missão da RAPS local, os aspectos que facilitavam e dificultavam o trabalho e as melhorias que poderiam ser investidas para a qualificação desta rede. Todas essas questões também foram abordadas nas entrevistas semiestruturadas, com objetivo de ouvir a percepção e experiência dos participantes da pesquisa.
Por fim, realizou-se o fórum aberto, o diferencial desta pesquisa à luz da Avaliação de Empoderamento. No fórum aberto, a pesquisadora principal foi facilitadora de um processo de negociação de dados, por meio da apresentação da síntese do material empírico, incentivando os participantes a refletir e participar nas decisões dos pontos que precisariam ser priorizados e investidos na rede local, como a missão da rede local, a situação atual e as estratégias a serem investidas para o futuro da rede, levando em consideração as prioridades no momento, as possibilidades locais e o que poderia ser de fato investido. Nesses espaços, o estigma e o preconceito na RAPS emergiram como unidade de análise para a construção da rede local.
Utilizou-se a análise temática, realizada através de três etapas: ordenação de dados, classificação dos dados e análise final. Na primeira, é feita a leitura flutuante e exaustiva do material coletado. Na segunda, separaram-se trechos e fragmentos, os quais foram distribuídos em tópicos, identificados como unidade de informação, e, em seguida, foram aproximadas por semelhança originando as unidades de sentido. Por fim, foi realizada a análise final com vistas à interpretação dos resultados obtidos
Entre os 42 trabalhadores participantes do estudo, 18 são enfermeiras, oito psicólogos, seis assistentes socias, três psiquiatras, dois redutores de danos, um pedagogo, um promotor, um juiz, um educador físico e um terapeuta ocupacional. Destes trabalhadores, 36 são do sexo feminino. Com relação ao tempo de atuação na rede, 11 trabalhadores têm vínculo empregatício com a RAPS há mais de dez anos; 11 trabalhadores têm vínculo empregatício entre 2 a 9 anos; 10 trabalhadores possuem um período igual ou menor que um ano. A seguir, serão apresentados os resultados do estudo e suas respectivas etapas:
Para os participantes, a missão da RAPS no município envolve uma proposta de cuidado sem preconceitos e julgamento com relação ao usuário de drogas.
Nesta etapa, avaliaram-se os aspectos que facilitam e dificultam alcançar a missão da RAPS na construção de cuidado sem preconceito e julgamento na atenção aos usuários de drogas.
De acordo com os participantes, os aspectos facilitadores são a configuração da RAPS em se constituir um campo de formação na modalidade de residência psiquiátrica e residência multiprofissional, pois promove um maior contato dos profissionais com o debate das políticas públicas vigentes pautadas na redução de danos e no cuidado ampliado ao usuário de drogas.
Entre os aspectos que dificultam alcançar a missão da RAPS, os profissionais destacam as práticas de preconceito realizadas na rede, o que reforça o estigma relacionado ao usuário de drogas presente no imaginário social.
[...]
No caso da rede em estudo, os profissionais demonstram que o estereótipo do usuário de drogas, como uma pessoa sem compromisso e incapaz, dificultou que a rede “enxergasse” os papéis do usuário exercidos na sociedade.
já teve um caso que porque a mãe bebia ela era ruim pra filha, e sempre foi uma mãe extremamente cuidadosa, naquele momento ela estava atrapalhada, mas a partir do momento que ela retomou o tratamento fluiu, hoje é uma supermãe ela vive num contexto bem complicado, mas ela tratava aquela filha bem e o [serviço X] não conseguia enxergar dessa forma. (T4 Atenção Psicossocial Estratégica [...]
De acordo com os participantes, o preconceito dos profissionais, muitas vezes, dificulta a vinculação do usuário aos serviços e às terapêuticas propostas, bem como no cuidado em rede:
O preconceito em relação ao usuário de drogas também interfere na concepção sobre os serviços que atendem esse público, de modo que o CAPS AD, muitas vezes, é considerado pela comunidade como serviço para “louco”.
Os profissionais destacam a necessidade de fortalecer estratégias de educação permanente com o diálogo, capacitação, seminários, treinamento, envolvendo os profissionais do serviço especializado e da atenção básica.
[...] [...]
Os participantes também sugerem o empoderamento do usuário nos espaços da comunidade:
No enfoque do referencial da Avaliação de Empoderamento, a organização do cuidado em atenção ao usuário de drogas é composta pela participação ativa dos profissionais na construção de redes. Para tal, suas ideias e reflexões sobre a missão da RAPS, a situação atual e planejamento para o futuro trazem uma análise problematizadora em relação ao preconceito e estigma enquanto aspectos que precisam ser considerados para a promoção do cuidado em rede aos usuários de drogas.
Na primeira categoria, avalia-se a missão da RAPS, em que T1, T37 e T5 destacam uma proposta de cuidado em rede voltada para o acolhimento sem preconceito, juízo de valor e julgamento. Os participantes ressaltam que é preciso desmistificar os estigmas sociais do usuário de drogas. Essas ideias são exemplificadas por T1, que aborda a associação do uso de drogas com
Para o usuário, também existe a constituição de um autoestigma que ocorre pela internalização de crenças associadas ao uso de drogas, passando a acreditar que têm menos valor devido
A missão construída pelos participantes demonstra a necessidade de mudar a cultura de marginalização dos usuários de drogas a partir da problematização dos processos de exclusão social, práticas de negligência, ausência de políticas específicas e desigualdade nas condições de cidadania. A inclusão dessa pauta no trabalho em rede pode contribuir para as mudanças de paradigma e a construção de uma nova forma de atenção que traz a perspectiva de conviver com as diferenças e garantia dos direitos nas práticas de cuidado
No conhecimento da situação atual da RAPS, um dos aspectos identificados como facilitador para o alcance da missão é a configuração da rede em ser um campo de formação na modalidade de residência psiquiátrica e residência multiprofissional. Essa composição promove um maior contato dos profissionais com o debate das políticas públicas vigentes pautadas na redução de danos e no cuidado ampliado. Isso é apontado, principalmente, nos depoimentos de T1 e T4, os quais destacam as trocas de experiências com outros profissionais como uma possibilidade de educação permanente e sensibilização às equipes, que podem gerar conhecimento e reflexão sobre o tema do estigma e preconceito no âmbito da clínica, da política, da teoria e da prática do cuidado.
Esses dados estão relacionados ao estudo que analisa as Residências Multiprofissionais como ferramentas para a construção de outros modos de olhar o cuidado em saúde, refletindo a necessidade frequente de revisitar a postura ética consoante aos princípios do SUS e da clínica ampliada. O encontro trabalhador-residente manifesta processos de mudanças que podem ser potentes para a atenção em saúde mental e para o avanço da Reforma Psiquiátrica
Embora existam desafios na articulação entre residência e serviços como as condições de estresse gerados nesse processo
Entre os aspectos que dificultam alcançar a missão da RAPS, em sua proposta de um cuidado sem preconceitos e julgamentos com relação ao usuário de drogas, T6, T4 e T35 destacam os desafios de superar as práticas de preconceito presentes na RAPS, ou seja, de não reproduzir práticas preconceituosas em ambientes destinados ao cuidado.
No trabalho do profissional da rede, muitas vezes, ocorre uma avaliação acompanhada de um julgamento e não pautada nas necessidades do usuário. Um fator que influência essa avaliação é o fato de o município ser pequeno, onde os profissionais e usuários se conhecem de outros espaços e tem proximidade entre suas redes de relações, tendo o desafio ainda maior de resituar os papeis ocupados na rede e a condução de uma avaliação ética pautada nas necessidades. Isso é exemplificado na fala de T4, na qual percebe-se que o preconceito está interligado a uma imagem negativa, o fato, por exemplo, de enxergar somente o uso do álcool na relação entre mãe e filha, desconsiderando que nesta relação também existia cuidado e atenção com a filha.
Estudos corroboram que a abordagem profissional regulada no preconceito interfere negativamente nas oportunidades de cidadania e na procura por acesso aos serviços de saúde
No caso desta pesquisa, isso também é identificado, na qual as práticas preconceituosas por parte dos profissionais podem interferir na forma com que determinado caso será conduzido na rede e nas ações ofertadas, podendo ser uma barreira para o usuário se vincular às equipes e aderir à terapêutica. Uma avaliação com base no preconceito pode reforçar práticas isoladas e pontuais sem que se busque, na rede, estratégias de articulação para contribuir na resolução dos problemas e atuação nas necessidades. Como, por exemplo, podemos mencionar as histórias trazidas por T3 e T1, que mencionam o mal atendimento de profissionais de alguns serviços da rede.
Entende-se que uma relação entre profissional e usuário pautada no estigma e preconceito pode gerar consequências negativas pelo fato de muitas pessoas não procurarem ajuda em serviços para não serem “rotuladas”. Esse acesso reduzido ao serviço pode aumentar problemas de uso abusivo de drogas, gerando outras comorbidades psíquicas e tornando a complexidade da vida e das pessoas invisíveis ao sistema de saúde e social. Além disso, pode resultar em serviços mais pobres e menos organizados e na própria desvalorização do profissional envolvido
Na perspectiva do trabalho em rede, chama-se a atenção para a articulação entre os serviços da RAPS e o desenvolvimento de uma proposta de trabalho integrada. Observa-se, como resultado de pesquisa, que ainda há uma demanda para o cuidado em drogas voltado exclusivamente para o CAPS. Essa centralidade pode reforçar a estigmatização e colocar em risco a proposta da RAPS, uma vez que o tratamento e a reinserção social dependem dessa continuidade do cuidado, e, para manter o vínculo na RAPS, é necessário que todas as equipes sejam acolhedoras.
Nesse sentido, o preconceito deve ser trabalhado na rede, sem atribuir o problema a um serviço ou profissional específico. Trata-se de reconhecer o preconceito como uma barreira para o cuidado em rede, buscando-se estratégias conjuntas sem que haja ruptura entre os serviços. Uma dessas estratégias é o esclarecimento entre profissionais e usuários sobre o trabalho de cada serviço, seus objetivos e missões, buscando desmistificar estigmas sobre a loucura e saúde mental e a imagem de que o CAPS é o único serviço para atendimento ao usuário de drogas.
Na fala da profissional T4, também é possível perceber a importância da autorreflexão do profissional sobre as práticas que desenvolve, desmistificando a ideia de que o preconceito é algo realizado “pelo outro”. Essa análise, reposiciona o preconceito para o âmbito do cuidado em saúde mental e pode contribuir para a construção de práticas pautadas na ética e na qualificação do cuidado em rede, além de possibilitar a visão dos papéis do usuário na sociedade, compreendendo suas questões socioculturais.
No campo do uso de drogas, há uma concepção baseada no senso comum, na qual não se observa a complexidade da vida das pessoas. Nesse sentido, as equipes têm o desafio de ressignificar suas práticas, evitando que sejam perpetuadas concepções simplistas que levem a abordagens preconceituosas e excludentes, como o encaminhamento aos serviços especializados de todos os usuários de drogas que acessam a rede. Essa conduta reforça a imagem do CAPS como único local de cuidado para uso de drogas e afasta os usuários do cuidado integral e inserido na sociedade.
Estudos em países da América do Sul também apontam o encaminhamento dos profissionais aos serviços especializados, devido ao preconceito no atendimento aos usuários de drogas
O participante T28 também aponta o preconceito como uma barreira para o acesso e tratamento no serviço especializado, sendo uma característica da visão e discriminação social. Os usuários, muitas vezes, têm receio de frequentar o CAPS AD ou algum serviço de saúde, temendo ser rotulados como pessoas com problemas mentais em suas comunidades. Isso é observado na literatura, que aponta que o estigma e o preconceito podem levar as pessoas a buscarem tratamento em ambientes protegidos, como clínicas e locais distantes das interações com familiares e amigos
Como estratégias de planejamento para o futuro da rede, T16, T2, T36 sugerem o investimento na educação permanente, envolvendo o diálogo entre o CAPS AD e ESF, com vistas à qualificação da atenção básica para o cuidado ao usuário de drogas. A presença frequente dos profissionais do CAPS AD na ESF é uma estratégia que pode contribuir para a discussão dos casos e do cuidado compartilhado, sendo considerada uma amarração necessária para o alcance das propostas da RAPS.
Outra sugestão para a RAPS é a qualificação profissional com cursos, seminários reflexões sobre as práticas e motivação para as equipes. Os trabalhadores destacam que, muitas vezes, a qualificação profissional é vista como responsabilidade individual. Porém, é necessária a implementação de formação, como parte das ações da rede, para ampliar a compreensão coletiva sobre as políticas e conectar os trabalhadores aos mesmos esforços.
A formação do profissional de saúde precisa ser permanente a partir das experiências e reflexões como possibilidade para novos saber-fazer, vinculando a gestão, atenção e participação social para a construção de uma rede fortalecida
Por fim, embora seja um processo lento e gradual, é imprescindível desconstruir o imaginário social que enquadra o usuário de drogas em algum estatuto anormal dentro dos padrões da sociedade. Isso perpassa o trabalho intersetorial, como economia, mercado de trabalho, educação e assistência social, ou seja, instâncias para além do trabalho da RAPS, vinculada somente à saúde, mas que estejam conectadas com o desenvolvimento de estratégias de integração entre serviço e sociedade.
O estudo é caracterizado pela avaliação dos profissionais e gestores da RAPS. Sugerimos outros estudos avaliativos com usuários e familiares da rede contemplando sua participação na construção das redes locais, a fim de ampliar a compreensão dos problemas e suas resoluções de forma coletiva e identificar caminhos para a qualificação da rede a luz do paradigma psicossocial.
Identifica-se como contribuição a proposta de um processo participativo avaliativo, que revela a pesquisa qualitativa para além da coleta de dados e informações, mas também como proposta de encontro, de diálogo, de formação profissional, discussão sobre potencialidades, dificuldades e contribuições para o avanço das práticas de cuidado integral ao usuário de drogas no âmbito local.
Outra questão de relevância é trazer à tona o debate sobre preconceito e estigma que, muitas vezes, é esquecido nas demandas dos serviços, nas rotinas e técnicas no campo da saúde mental. Discutir e desmistificar estigmas e preconceitos contribui para o avanço das políticas públicas em saúde mental do usuário de drogas, ampliando seu acesso a um cuidado integral, humanizado e ético.
A missão da RAPS local demonstra a necessidade de transformação de uma cultura que marginaliza o usuário de drogas através de uma imagem e estereótipo que produz estigmas sociais tanto na sociedade, como nos profissionais da saúde e nos próprios usuários. Para construção de uma rede acolhedora, é essencial o enfrentamento deste processo de estigmatização.
Relativo à análise da situação atual, identifica-se como facilitador para o alcance da missão o trabalho dos profissionais em espaços de formação com a residência psiquiátrica e residência multiprofissional, em que estudantes e profissionais da linha de frente podem discutir, aprender e desmitificar práticas pautadas em preconceitos e estigmas. Já os dificultadores deste processo estão relacionados à produção de práticas preconceituosas em ambientes que devem ser de cuidado, produzindo barreiras para adesão do usuário à terapêutica, além do medo do usuário à rotulação nos serviços tanto pelos profissionais de saúde como pela sociedade, o que dificulta seu acesso e continuidade ao cuidado na RAPS.
Aborda-se como perspectiva para o futuro a necessidade de maiores investimentos em educação e formação profissional permanente, a integração entre atenção básica e CAPS AD, bem como estratégias que visem reinserir o usuário na sociedade, para a geração de renda e visualização enquanto cidadãos. Esses resultados contribuem para a construção do cuidado psicossocial em rede no enfrentamento do uso abusivo de drogas, integrando serviços e sociedade com um amplo combate ao moralismo e estigmatização, promovendo espaços de cuidado participativos e inclusivos.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de bolsa de Pós-Graduação da primeira autora.
O artigo é resultado de uma tese de doutorado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), portanto, publicada no repositório lume.ufrgs.br. A tese pode ser encontra no seguinte link: https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/201252/001105181.pdf?sequence=1&isAllowed=y