EDITOR IN CHIEF: Dulce Barbosa
This essay aims to reflect on the repercussions of the pandemic in obstetric care in the light of sexual and reproductive rights, focusing on delivery and birth care.
The reflection shows that the pandemic has accentuated the violation of these rights, which is evidenced by racial inequalities in maternal mortality, as well as restrictions and interventions in childbirth care without scientific evidence, detour of resources, interruption of services, reduced human resources, shortage of medicines and supplies, and imbalances in the provision of health services.
It is concluded obstetric care faces even greater barriers in access to health care, just as the pandemic of COVID-19 highlighted inequities, disproportionately impacting vulnerable populations whose human rights are less protected.
Esto ensayo propone reflejarse acerca de repercusiones de la pandemia de COVID-19 en atención obstétrica de acuerdo con los derechos sexuales y reproductivos, basado en la atención al parto y nacimiento.
Reflexión demuestra que la pandemia acentuó la violación de esos derechos, que se evidencia por desigualdades raciales en la mortalidad materna, así como restricciones e intervenciones en asistencia al parto sin evidencia científica, desvío de recursos, interrupción de servicios, recursos humanos reducidos, escasez de medicamentos y suministros y desequilibrios en prestación de servicios de salud.
Concluyó que aún la atención obstétrica enfrenta barreras mayores en acceso a la salud, así como la pandemia de COVID-19 resaltó las iniquidades, impactando desproporcionadamente poblaciones vulnerables, cuyos derechos humanos son menos protegidos.
The pandemic caused by the novel coronavirus disease (COVID-19) was declared a global public health emergency by the World Health Organization (WHO) in December 2019. Women are being disproportionately affected by the consequences of the COVID-19 pandemic - for example, increased gender-based violence as a result of social isolation with their abusive partner. Another reason why there is a greater impact on them is that they are the majority among informal and health care workers. Thus, this health crisis has worsened the inequalities experienced by girls and women and other groups in vulnerable situations(
In reproductive health, studies already point to the hypersexualization of women, inequalities regarding the responsibility for child rearing; the detour of resources from routine health services, exacerbating the lack of access to continuity of prenatal care, puerperium, contraception, prevention of sexually transmitted infections, cancer screening; unsafe abortion; among others(
There are deep structures of inequality, which makes the pandemic affect people in different ways, so that its effects and impacts are not equal. In the context of sexual and reproductive health care, the pandemic has made conditions of care even more precarious, which under normal circumstances were already precarious in many countries, with increased risk of life. As evidence of this, one can cite an intersectional feminist approach whose results reveal that the pandemic reinforces racial, class and gender inequalities, as well as the confinement perspective makes groups of people more vulnerable to gender violence(
In this sense, there is a need to analyze the effects of the pandemic from a gender perspective, which rescues reproductive rights, understood as human rights that guarantee the individual, free and responsible exercise of sexuality, autonomy over one’s body and reproductive choice. Furthermore, reproductive rights must guarantee obstetric care and access to quality care that includes the different dimensions of women’s lives(
Therefore, this essay aims to reflect on obstetric care in the context of the pandemic of COVID-19 and implications for the guarantee of reproductive rights. To do so, it proposes to problematize the repercussions of the pandemic on women’s health care in light of sexual and reproductive rights, focusing on delivery and birth care.
In the care of women in the gravid-puerperal cycle, the pandemic of COVID-19 directly impacts the violation of human rights. This is because health services around the world, renowned for providing quality maternity care in recent years, are regressing during the pandemic of COVID-19. Some of the restrictions and interventions implemented in childbirth due to this pandemic are not necessary, are not able to limit the contamination of the virus nor have scientific evidence, thus disrespecting human dignity. Therefore, they constitute forms of obstetric violence and result in unnecessary interventions, made without obstetric indication, such as cesarean sections or accelerated and/or instrumental deliveries and the prohibition of the companion in labor(
In this sense, with limited understanding of the effects of COVID-19 during pregnancy, physicians are making uninformed decisions not based on scientific evidence. The medical and academic community should recognize the gaps in knowledge, rather than trying to fill them with speculation(
When it comes to newborn care, there is evidence that isolating the newborn, early cord clamping, and restricting breastfeeding can lead to long-term detrimental consequences if applied to the general population(
The WHO guidelines for the clinical management of COVID-19 recommend that all pregnant women, including those with confirmed or suspected coronavirus infection, should have access to woman-centered, respectful, skilled care. In this discussion, the route of delivery should be individualized, and a cesarean section should be performed only when clinically justified-there is no evidence to suggest a contraindication to vaginal delivery. Also, it is indicated to practice skin-to-skin contact, breastfeeding, and co-housing with the continuous presence of the newborn regardless of suspicion, probability, or confirmation of COVID-19. Information about precautions - such as hand washing, wearing a mask if you cough, disinfecting rooms and surfaces - should be part of routine care in maternal health services(
In Brazil, maternal deaths as a result of COVID-19 are worrisome. The first survey describing the outcomes of the disease in pregnant and postpartum women, conducted in the period from February 26 to June 18, 2020, shows 978 diagnosed and 124 deaths of pregnant or postpartum women, showing a number 3.4 times higher than the total number of COVID-19-related maternal deaths worldwide. This represents a mortality rate of 12.7% in the Brazilian obstetric population, also higher than the international rates reported so far. This study explains that several factors contribute to high mortality rate in Brazil, such as low quality prenatal care, insufficient resources to manage critical and emergency care, obstetric violence, high rates of caesarean sections. Moreover, another fact is the racial and social disparities in access to maternity services, as evidenced by social determinants, since 71% of maternal deaths were of black women, and 68% of deaths were of women living in the North or Northeast Region(
The same study highlights barriers to accessing ventilators and intensive care. It also showed that of 978 positive cases in pregnant or postpartum women, 207 (21.2%) were admitted to the ICU (134 recovered cases and 73 fatal cases), 22.6% of the women who died were not admitted to the ICU, only 64% were on invasive ventilation, and no ventilatory support was offered in 14.6% of all fatal cases, while the remaining 21.4% received only non-invasive ventilation(
Therefore, in addition to the negative repercussions on obstetric care, another study evidenced that there is a disproportionate racial impact of COVID-19 between black and white women. The age profile and associated morbidities are equivalent, but black women are hospitalized in worse conditions. While 30% of white women are hospitalized with low oxygen saturation, 50% of black women are hospitalized with this parameter, demonstrating less access to care for this group. Furthermore, they are more likely to be admitted to the ICU (19.4%) with mechanical ventilation (7.3%) and to die (8.9%)(
These data show that limited policies that do not target vulnerable populations and do not include the social determinants of health increase social inequities and sexual and reproductive inequities(
Globally, women’s health studies reinforce an arduous path to securing women’s rights during the pandemic of COVID-19. The rigorous implementation of science-driven approaches may not keep pace with the threats of this disease due to reduced human capacity, drug and supply shortages, and increased demand on already overburdened sexual and reproductive health services(
Thus, the pandemic of COVID-19 interferes with human rights in many ways, across people, systems, and social levels, whether through the harm caused during pregnancy, the implementation of strict isolation and infection control recommendations, as well as imbalances in health service delivery, disruption of routine essential services, and reallocation of scarce health care workers. The pandemic also showed an increase in interventions without scientific evidence², and detour of resources from essential sexual and reproductive health care by prioritizing the COVID-19 response. Furthermore, the risks of maternal and child morbidity and mortality have increased due to unplanned pregnancies and lack of access to services(
Therefore, adversities in reproductive health can only be overcome when public health responses to COVID-19 leverage intersectoral structures based on human rights. That said, there is an urgent need to ensure actions aimed at maternal health in the assistance, during and after the pandemic, which value the access to qualified health care team and services for a model of obstetric care centered on women(
Worldwide, the consequences of COVID-19 are falling hardest on women, both because of the economic and social impacts evidenced in working conditions, especially in the private sphere, and because of the inequities in sexual and reproductive health, which do not recognize the inequalities of gender, race and social class, which, besides being structural, are avoidable, unfair and maintain different forms of violence. In Brazil, the assistance to women in the gravidic-puerperal cycle is weakened, either by lack of planning of specific public policies, or by frequent changes in the management of the Brazilian Ministry of Health, or by the lack of monitoring of the Stork Network. An example is the contraception policy that, when not strongly offered and accompanied in its risks, can aggravate the increase in maternal and neonatal mortality, the increase in unsafe abortions and unwanted pregnancies. Thus, the adequate access to services of care to the gravidic puerperal cycle, the reproductive planning and the complaints that bring threat to the women’s health must be considered essential.
Such instability has shamefully placed Brazil in the first place within the ranking of maternal deaths by COVID-19 until August 2020. The recommendations that include pregnant women as a risk group do not enable adequate policies for timely social isolation. Moreover, other proposals are moving through the Brazilian Congress at a pace that does not meet the current need, collaborating so that women remain exposed and vulnerable.
Containment measures that prioritize maternal health are urgent, as well as transparency from the Brazilian Ministry of Health in the disclosure of data for timely intervention. These facts impose an obstacle to the country to achieve the priorities of the global agenda and meet the Sustainable Development Goals by 2030, especially by the cases of maternal near miss and maternal mortality.
ASSOCIATE EDITOR: Mitzy Reichembach
EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa
Este ensaio se propõe a refletir sobre as repercussões da pandemia na atenção obstétrica à luz dos direitos sexuais e reprodutivos, com enfoque na atenção ao parto e nascimento.
A reflexão demonstra que a pandemia acentuou a violação desses direitos, o que se evidencia pelas desigualdades raciais na mortalidade materna, bem como restrições e intervenções na assistência ao parto sem evidência científica, desvio de recursos, interrupção de serviços, recursos humanos reduzidos, escassez de medicamentos e suprimentos e desequilíbrios na prestação de serviços de saúde.
Conclui-se que a atenção obstétrica enfrenta barreiras ainda maiores no acesso à saúde, assim como a pandemia da COVID-19 ressaltou as iniquidades, impactando desproporcionalmente populações vulneráveis, cujos direitos humanos são menos protegidos.
A pandemia causada pela doença do novo coronavírus (COVID-19) foi declarada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em dezembro 2019, como uma emergência global de saúde pública. Mulheres estão sendo desproporcionalmente afetadas pelas consequências da pandemia da COVID-19 - por exemplo, o aumento da violência de gênero, em decorrência do isolamento social com o companheiro agressor. Outro motivo de haver maior impacto sobre elas está no fato de serem maioria entre trabalhadores informais e de saúde. Assim, essa crise sanitária vem agravando as desigualdades vivenciadas por meninas e mulheres e outros grupos em situações de vulnerabilização(
Na saúde reprodutiva, estudos já apontam a hipersexualização das mulheres, as desigualdades em relação à responsabilização pela criação dos filhos; o desvio de recursos dos serviços de saúde de rotina, exacerbando a falta de acesso à continuidade do pré-natal, ao puerpério, contracepção, prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, rastreamento do câncer; aborto inseguro; entre outros(
Existem profundas estruturas de desigualdades, o que faz a pandemia atingir as pessoas de maneiras diferentes, de modo que seus efeitos e impactos não são iguais. No contexto de cuidados em saúde sexual e reprodutiva, a pandemia precarizou ainda mais as condições de atendimento, que, em circunstâncias normais, já eram precárias em vários países, com aumento do risco de vida. Como evidência disso, pode-se citar uma abordagem feminista interseccional cujos resultados revelam que a pandemia reforça desigualdades raciais, de classe e gênero, bem como a perspectiva de confinamento faz com que grupos de pessoas se tornem mais vulneráveis à violência de gênero(
Nesse sentido, há necessidade de analisar os efeitos da pandemia pelo viés do gênero, o qual resgata os direitos reprodutivos, entendidos como direitos humanos que garantem o exercício individual, livre e responsável, da sexualidade, da autonomia sobre o próprio corpo e da escolha reprodutiva. Ademais, os direitos reprodutivos devem garantir a atenção obstétrica e acesso ao cuidado de qualidade que contemple as diferentes dimensões da vida das mulheres(
Portanto, este ensaio tem como objetivo refletir sobre a atenção obstétrica no contexto da pandemia da COVID-19 e implicações na garantia dos direitos reprodutivos. Para tanto, se propõe a problematizar as repercussões da pandemia na atenção à saúde das mulheres à luz dos direitos sexuais e reprodutivos, com enfoque na atenção ao parto e nascimento.
Na assistência às mulheres no ciclo gravídico puerperal, a pandemia da COVID-19 impacta diretamente a violação dos direitos humanos. Isso porque, serviços de saúde ao redor do mundo, reconhecidos por oferecerem assistência de qualidade à maternidade nos últimos anos, estão regredindo durante a pandemia da COVID-19. Algumas das restrições e intervenções implementadas no parto devido a essa pandemia não são necessárias, não são capazes de limitar a contaminação do vírus nem apresentam evidências científicas, desrespeitando, assim, a dignidade humana. Portanto, constituem formas de violência obstétrica e resultam em intervenções desnecessárias, feitas sem indicação obstétrica, como cesarianas ou partos acelerados e/ou instrumentais e proibição do acompanhante no trabalho de parto(
Nesse sentido, com uma compreensão limitada dos efeitos da COVID-19 durante a gravidez, médicos/as estão tomando decisões desinformadas, não baseadas em evidências científicas. A comunidade médica e acadêmica deveria reconhecer as lacunas de conhecimento, em vez de tentar preenchê-las com especulações(
Em se tratando da atenção ao recém-nascido, há evidências de que o isolamento dele, o clampeamento precoce do cordão e a restrição do aleitamento materno podem levar a consequências prejudiciais em longo prazo, se aplicados à população em geral(
As diretrizes da OMS para o manejo clínico da COVID-19 recomendam que todas as gestantes, incluindo aquelas com infecção confirmada ou suspeita pelo coronavírus, devem ter acesso aos cuidados centrados na mulher, respeitosos e qualificados. Nessa discussão, a via de parto deve ser individualizada, e a cesárea deve ser realizada apenas quando justificada clinicamente - não há evidências para sugerir uma contraindicação ao parto vaginal. Também, indica-se praticar o contato pele a pele, a amamentação e o alojamento conjunto com a presença contínua do recémnascido independentemente de suspeição, probabilidade ou confirmação da COVID-19. Informações sobre as precauções - tais como lavagem das mãos, uso de uma máscara se tiver tosse, desinfecção de ambientes e superfícies - devem fazer parte da rotina de cuidados nos serviços de saúde materna(
No Brasil, são preocupantes as mortes maternas em consequência da COVID-19. A primeira pesquisa que descreve os resultados da doença em mulheres grávidas e no pós-parto, realizada no período de 26 de fevereiro a 18 de junho de 2020, aponta 978 diagnosticadas e 124 mortes de mulheres grávidas ou puérperas, mostrando um número 3,4 vezes maior que o número total de mortes maternas relacionadas à COVID-19 em todo o mundo. Isso representa uma taxa de mortalidade de 12,7% na população obstétrica brasileira, também superior às taxas internacionais relatadas até o momento. Este estudo explica que vários fatores contribuem para elevada taxa de mortalidade no Brasil, como atendimento pré-natal de baixa qualidade, recursos insuficientes para administrar cuidados críticos e de emergência, violência obstétrica, altas taxas de cesarianas. Além disso, outro fato são as disparidades raciais e sociais no acesso aos serviços de maternidade, conforme se evidencia pelos determinantes sociais, já que 71% dos óbitos maternos foram de mulheres pretas, e 68% dos óbitos foram de mulheres que moravam na Região Norte ou Nordeste(
O mesmo estudo ressalta barreiras para acessar ventiladores e cuidados intensivos. Ainda, demonstrou que, dos 978 casos positivos em gestantes ou puérperas, 207 (21,2%) foram admitidos na UTI (134 casos recuperados e 73 casos fatais), 22,6% das mulheres que morreram não foram admitidas na UTI, apenas 64% estavam sob ventilação invasiva, bem como nenhum suporte ventilatório foi oferecido em 14,6% de todos os casos fatais, enquanto os 21,4% restantes receberam apenas ventilação não invasiva(
Portanto, além das repercussões negativas na atenção obstétrica, outro estudo evidenciou que há um impacto racial desproporcional da COVID-19 entre mulheres pretas e brancas. O perfil de idade e de morbidades associadas são equivalentes, mas as mulheres pretas são hospitalizadas em piores condições. Enquanto 30% das mulheres brancas são internadas com saturação de oxigênio baixa, 50% das mulheres pretas são internadas com esse parâmetro, demonstrando menor acesso à assistência para esse grupo. Ademais, elas têm maior probabilidade de internação em UTI (19,4%) com ventilação mecânica (7,3%) e de morrer (8,9%)(
Esses dados mostram que políticas limitadas que não visam a populações vulneráveis e não incluem os determinantes sociais de saúde aumentam as iniquidades sociais e as injustiças sexuais e reprodutivas(
Em âmbito global, os estudos referentes à saúde da mulher reforçam um árduo caminho para a garantia de seus direitos durante a pandemia da COVID-19. A implementação rigorosa de abordagens orientadas pela ciência pode não corresponder ao ritmo das ameaças dessa doença, devido à capacidade humana reduzida, escassez de medicamentos e suprimentos bem como aumento da demanda por serviços de saúde sexual e reprodutiva já sobrecarregados(
Dessa forma, a pandemia da COVID-19 interfere nos direitos humanos de várias formas, em pessoas, sistemas e níveis sociais, seja pelos danos causados durante a gravidez, seja pela implementação de recomendações rigorosas de controle de isolamento e infecção, assim como pelos desequilíbrios na prestação de serviços de saúde, interrupção dos serviços essenciais de rotina e realocação de escassos profissionais de saúde. A pandemia também mostrou aumento de intervenções sem evidências científicas², além de desvio de recursos dos cuidados essenciais de saúde sexual e reprodutiva ao se priorizar a resposta da COVID-19. Ainda, os riscos de morbimortalidade materna e infantil aumentaram diante de gestações não planejadas e falta de acesso aos serviços(
Portanto, adversidades na saúde reprodutiva poderão ser superadas apenas quando as respostas de saúde pública à COVID-19 alavancarem estruturas intersetoriais baseadas em direitos humanos. Isso posto, é urgente a necessidade de garantir ações voltadas à saúde materna na assistência, durante e após a pandemia, que valorizem o acesso à equipe e serviços de saúde qualificados para um modelo de atenção obstétrica centrado nas mulheres(
Mundialmente, as consequências da COVID-19 estão recaindo com mais força sobre as mulheres, seja pelos impactos econômicos e sociais evidenciados nas condições de trabalho, em especial na esfera privada, seja pelas iniquidades na saúde sexual e reprodutiva, que não reconhecem as desigualdades de gênero, raça e classe social, as quais, além de estruturais, são evitáveis, injustas e mantenedoras de diferentes formas de violências. No Brasil, a assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal encontra-se fragilizada, ora por ausência de planejamento de políticas públicas específicas, ora por mudanças frequentes na gestão do Ministério da Saúde brasileiro, ora pela ausência de monitoramento da Rede Cegonha. Um exemplo é a política de contracepção que, quando não fortemente ofertada e acompanhada nos seus riscos, pode agravar o aumento da mortalidade materna e neonatal, o aumento de abortos inseguros e gestações indesejadas. Assim, o acesso adequado aos serviços de atenção ao ciclo gravídico puerperal, o planejamento reprodutivo e as queixas que tragam ameaça à saúde da mulher devem ser considerados essenciais.
Tal instabilidade colocou, vergonhosamente, o Brasil no primeiro lugar dentro do ranking das mortes maternas por COVID-19 até agosto de 2020. As recomendações que incluem as gestantes como grupo de risco não possibilitam políticas adequadas para isolamento social oportuno. Ademais, outras propostas transitam em projetos pelo Congresso brasileiro em um ritmo que não atende à necessidade atual, colaborando para que as mulheres continuem expostas e vulneráveis.
Medidas de contenção que priorizem a saúde materna são urgentes, assim como transparência do Ministério da Saúde brasileiro na divulgação de dados para intervenção oportuna. Tais fatos impõem ao país um obstáculo para atingir as prioridades da agenda global e cumprir os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável até 2030, em especial pelos casos de
EDITOR ASSOCIADO: Mitzy Reichembach