O tratamento do portador de câncer está sujeito a fatores que abrangem desde a confirmação diagnóstica da doença e o estadiamento até as características individuais e psicológicas do paciente, podendo ocorrer diferentes abordagens terapêuticas: hormonioterapia, procedimentos cirúrgicos, radioterapia e quimioterapia (Qt)⁽1⁾.

Apesar dos avanços tecnológicos, a Qt antineoplásica continua sendo uma opção terapêutica indispensável. Constitui-se em um método que utiliza um ou mais fármacos com o objetivo de atingir diferentes populações celulares, em diversas fases do ciclo celular, enfraquecendo o desenvolvimento da célula com crescimento desordenado. Os quimioterápicos atuam sobre as células tumorais e também em distintas células no corpo, como na medula óssea, nos pelos e na mucosa do tubo digestivo. A Qt é aplicada em ciclos repetitivos, pois a célula normal apresenta um tempo de recuperação⁽2⁾.

O tempo de exposição tóxica aos fármacos depende da quantidade utilizada, da concentração plasmática e das características individuais de cada paciente. Os fármacos podem ocasionar toxicidades e efeitos indesejáveis, como alopecia, alterações gastrointestinais, mielodepressão, febre, sinais e sintomas infecciosos. A ocorrência de febre em pacientes em tratamento quimioterápico representa uma emergência oncológica, visto que pode ser indicativa de neutropenia febril (NF)⁽2^-3⁾, representando uma grave complicação com mortalidade que pode alcançarníveis superiores a 50%⁽4⁾. A mensuração de temperatura axilar maior que 37,8°C, sendo um único episódio ou vários, já constitui alerta para um quadro de NF. Na presença de febre são realizados exames laboratoriais e, caso seja evidenciada a contagem de neutrófilos menor que 500/mm³, ou diminuição para menor que 500 neutrófilos/mm³ nas próximas 48 horas, está confirmado o diagnóstico de NF⁽5⁾.

O paciente portador de NF pode ser classificado como neutropênico de baixo risco, de risco intermediário e de alto risco. O escore de risco é determinado por meio do índice de gravidade MASCC (Multinational Association for Supportive Care of Cancer), que credita pontos, de acordo com a importância, para cada variável: paciente assintomático a paciente apresentando sintomas leves, moderados ou graves; ausência de hipotensão; ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica; portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica; ausência de desidratação; não hospitalizados ao aparecimento da febre; e a idade menor que 60 anos. O índice de gravidade MASCC pontua até 26 pontos no máximo e subsidia a classificação do paciente como de baixo risco (≥ 21 pontos) ou de alto risco (< 21 pontos)⁽6⁾. É amplamente utilizado por ser considerado simples, apresentar boa sensibilidade e alto valor positivo.

Destaca-se que os pacientes com neoplasias hematológicas alcançam uma pontuação inicial, independentemente de quaisquer outras condições, de no máximo 22 pontos, implicando em alta taxa de hospitalização que nem sempre se faz necessária, resultando em altos custos ao sistema de saúde⁽7⁾. Pacientes considerados de alto risco devem receber antibioticoterapia (ATB) endovenosa com cobertura abrangente, havendo a indicação de internação; pacientes com risco baixo e risco intermediário de complicações podem ser considerados candidatos a ATB por via oral ou intravenosa, sem necessidade de internação⁽5⁾.

O foco infeccioso nem sempre está claramente definido em pacientes neutropênicos admitidos nos serviços de saúde, mesmo com a realização da anamnese clínica, pois a febre pode ser o único sinal de infecção. Assim, o tratamento empírico, com antibióticos de amplo espectro, é iniciado precocemente para que sejam evitadas complicações futuras⁽8⁾.

O manejo da NF varia de acordo com cada instituição de saúde, que, ao estabelecer seu protocolo de cuidados fundamentado no índice MASCC, propicia aos pacientes beneficiarem-se do tratamento por completo, reduzindo a variação de conduta na assistência prestada, auxiliando nas tomadas de decisões e, consequentemente, melhorando a qualidade do atendimento e os resultados advindos do tratamento⁽5⁾.

Considerando que a NF constitui uma complicação decorrente do tratamento quimioterápico, que pode cursar com altas taxas de mortalidade e com o aumento dos custos hospitalares, requerendo adequado manejo para assegurar os melhores resultados aos pacientes e à instituição de saúde, optou-se por realizar o presente estudo com o objetivo de analisar as intervenções realizadas por profissionais de saúde para o manejo da NF induzida por Qt em pacientes adultos.

Trata-se de uma revisão integrativa que é considerada uma ferramenta ímpar, no campo da saúde, por possibilitar a síntese de pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direcionara prática fundamentando-se em conhecimento científico⁽9⁾. Teve como questão norteadora: “Quais são as intervenções desenvolvidas pelos profissionais de saúde, evidenciadas na literatura, para o manejo da NF induzida por Qt em pacientes adultos oncológicos?”.

Para organizar a condução da revisão integrativa utilizou-se a estratégia PICO, acróstico de Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes ou desfecho⁽10⁾, tendo sido empregadas as letras e seus termos equivalentes “P” – pacientes oncológicos adultos submetidos à Qt; “I” – intervenções realizadas por profissionais de saúde, “C” –não se estabeleceu intervenção para comparação; e “O” – manejo da NF.

Foi elaborada percorrendo as etapas: estabelecimento da hipótese e objetivo; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados; apresentação e discussão dos resultados; e, por fim, a apresentação da revisão⁽11⁾.

Para a seleção dos artigos utilizaram-se bases de dados que propiciassem a ampliação do âmbito da pesquisa⁽11⁾: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual de Saúde), PubMed, CINAHL (The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e Web of Science.

Foram previamente estabelecidos como critérios de inclusão: artigos primários publicados em português, inglês e espanhol, com os textos disponíveis, na integra, nas bases de dados selecionadas, no período entre 2010 e 2015; artigos cuja metodologia evidenciasse intervenções relativas à atuação, conjunta ou em separado, de profissionais da equipe de saúde no manejo da NF induzida por Qt pacientes adultos.

Conforme recomendam Lopes, Galvão⁽20⁾, devido às características específicas para o acesso às bases de dados selecionadas, as estratégias utilizadas para localizar os artigos foram adaptadas, tendo como eixos norteadores a pergunta de pesquisa e os critérios de inclusão para manter a coerência na busca dos artigos e evitar possíveis vieses. Nessa perspectiva, as palavras-chave utilizadas foram: febrile neutropenia/oncology, febrile neutropenia/cancer, fever/chemotherapy neutropenia, febrile neutropenia/chemotherapy-induced, febrile/classification neutropenia, febrile neutropenia/complications, febrile/therapy neutropenia, febrile neutropenia/treatment, febrile neutropenia/management, febrile neutropenia/mucositis, febrile neutropenia/hematology, fever/nursing neutropenia, febrile/dental neutropenia, febrile/pharmacy neutropenia, febrile neutropenia/social service, febrile neutropenia/nutrition, febrile neutropenia/febrile neutropenia and medicine/medical.

A busca foi realizada por acesso on-line, tendo sido encontrados 2.892 artigos; utilizando os critérios de inclusão, a amostra final desta revisão integrativa foi constituída de 12 artigos, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1

Fonte: Adaptado de Mistiaen, Franckel, Poot⁽12⁾

Nesta revisão integrativa obteve-se uma amostra de 12 artigos⁽13^-24⁾ que atenderam aos critérios de inclusão, apresentados no quadro sinóptico a seguir (Quadro 1).

Todos os estudos analisados foram conduzidos em instituições hospitalares, sendo dez realizados por médicos, um por farmacêuticos e um por enfermeiros. Foram publicados nos periódicos: Support Care Cancer (3), Clinical Journal of Oncology Nursing (1), Journal of Clinical Oncology (1), BMC Pharmacology and Toxicology (1), Farmacia Hospitalaria (1), European Journal of Cancer Care (1), Supportive Care in Cancer (1), BMC Infectious Diseases (1), Journal of Oncology Pharmacy Practice (1) e International Journal of Infectious Diseases (1).

Em relação ao tipo de estudo, três foram “coorte retrospectivo”; dois, “randomizado e controlado”; dois, “multicêntrico prospectivo randomizado”; dois, “prospectivo e observacional”; um, “descritivo e prospectivo”; um, “retrospectivo observacional”; um, “prospectivo de coorte”.

Em relação às intervenções para o manejo da NF induzida por QT encontrou-se a prevalência de estudos centrados no tratamento farmacológico (uso da ATB empírica em contextos hospitalares e ambulatoriais, adesão a um protocolo de gestão de antimicrobianos e uso de fator de crescimento profilático ou não profilático)⁽14^-15^,18^-24⁾ e aprimoramento diagnóstico (associação de biomarcadores com o índice de gravidade MASCC)⁽17⁾. Encontrou-se apenas um estudo⁽16⁾ cujo objeto de investigação foi o manejo farmacêutico em relação à eficácia de dosagem dos antibióticos e um estudo no qual ficou implícito que os enfermeiros poderiam contribuir para a identificação de pacientes idosos que se beneficiariam com uso profilático de fator de crescimento visando à redução da ocorrência de NF⁽13⁾.

É notória a relevância comprovada do uso de fator de crescimento como profilaxia em pacientes idosos, portadores decâncer de mama e de linfoma por apresentarem maior possibilidade de desenvolver a NF⁽13^,16^,18⁾. Essa intervenção profilática, realizada após QT, diminui a ocorrência de episódios de NF (neutrófilos ≥ 1000)⁽20⁾. De acordo com a prática clínica dos autores, observa-se o uso de fatores de crescimento como intervenção medicamentosa primordial para evitar a ocorrência de NF, associado à realização e ao monitoramento dos resultados de hemograma completo.

No que diz respeito à eficácia do uso de antimicrobianos, estudo demonstrou os benefícios do emprego de piperaciclina/tazobactan no tratamento da NF e na prevenção de complicações⁽15⁾. Verificou-se, em outro estudo, que a adesão a um protocolo de gestão de antimicrobianos possibilita a redução da taxa de mortalidade⁽21⁾. Ao comparar-se a eficácia entre os fármacos cefepima e ciprofloxacina, estudo recomendou que o cefepima seja usado como tratamento padrão inicial de escolha para a NF e ciprofloxacino como tratamento profilático empírico. Dessa forma, foi evidenciada a eficácia significativa do tratamento com cefepima, no sétimo dia de QT, obtendo-se melhor resposta na contagem dos neutrófilos em pacientes com NF de alto risco⁽23⁾. Ressalta-se que o uso racional da terapêutica antimicrobiana repercute favoravelmente no manejo da NF, reduzindo os custos hospitalares e diminuindo as taxas de mortalidade. No contexto hospitalar em que os pesquisadores do presente estudo atuam, verifica-se que há protocolos instituídos para cada grau de NF, sendo administrada ATB empírica até a confirmação de resultados de cultura e, posteriormente, ATB de acordo com a sensibilidade da bactéria.

O tratamento farmacológico profilático ambulatorial reduz a taxa de mortalidade e de internação prolongada, diminuindo custos hospitalares⁽22⁾. A alta precoce para pacientes classificados como de baixo risco, com adequada ATB e acompanhamento e/ou supervisão ambulatorial, atenua a ocorrência de complicações e diminui tanto os custos hospitalares quanto os custos com tratamento ambulatorial concorrendo para a melhora da qualidade de vida do paciente⁽14⁾. Na prática clínica dos autores verifica-se que os pacientes classificados como neutropênicos de baixo risco geralmente são tratados com ATB ambulatorialmente e com acompanhamento semanal.

Estudos que associaram a identificação de biomarcadores (C-reativa, PCT, interlucina)⁽17^,19^,24⁾ com os resultados do índice de gravidade MASCC obtiveram maior precisão na pontuação e na identificação da gravidade da NF e suas complicações (bacteremia e choque séptico). Os autores, ainda fundamentados em sua prática clínica, constatam que, apesar de ser preconizada a identificação de NF induzida por QT por meio do índice de gravidade MASCC, este ainda não é totalmente aplicado, conforme o protocolo vigente na instituição, constituindo-se em um desafio a ser enfrentado.

Apesar da opção metodológica de ampliação das palavras-chave, a presente revisão integrativa evidencia a escassez de estudos abordando intervenções não farmacológicas para o manejo da NF induzida por QT e a inexistência de estudos relativos à atuação de alguns profissionais de saúde, bem como da equipe, conjuntamente.

Tais resultados chamaram a atenção dos autores, visto que na instituição hospitalar na qual estão inseridos observam, cotidianamente, a atuação de outros profissionais da equipe de saúde, como nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros, desenvolvendo intervenções não farmacológicas que integram a sua prática interprofissional (PIP).

O nutricionista propondo dieta específica para pacientes neutropênicos, com a finalidade de não os expor a alimentos que possam levar a infecção em decorrência do seu quadro de imunodepressão.

O assistente social analisando as condições que impedem os pacientes de ir ao hospital para receber o tratamento e/ou profilaxia com o fator de crescimento (Filgrastima); indicando que o paciente deverá fazer o uso do medicamento em domicílio, nas situações tais como acamado e/ou dificuldade de locomoção (mobilidade prejudicada), residir em outro município ou estado e vulnerabilidade; contatando, inclusive, os equipamentos de saúde disponíveis no local de residência desses pacientes nos casos em que estes não consigam transporte para receber, diariamente, o antimicrobiano e o G-CSF prescritos.

O enfermeiro responsabilizando-se pelas orientações e cuidados destinados à prevenção da ocorrência de infecção, bem como supervisionando e monitorando a mielodepressão do paciente no período de NADIR, tempo transcorrido entre a aplicação da droga e a ocorrência do menor valor de contagem hematológica⁽25⁾, quando poderá haver a queda dos neutrófilos, checando os exames laboratoriais e administrando o tratamento prescrito.

O psicólogo auxiliando na assistência emocional do paciente para o enfrentamento da doença, assim como para favorecer sua adesão ao tratamento proposto, evitando interrupções por conta de absenteísmo.

O odontologista contribuindo tanto na prevenção quanto no tratamento da mucosite, utilizando-se da laserterapia, visto que a lesão aberta em região bucal propicia o surgimento de infecção em pacientes submetidos a Qt.

Então, diante dos resultados obtidos e da realidade vivenciada, reitera-se que a ocorrência da NF, ao constituir um risco importante para o bem-estar e sobrevida dos pacientes em tratamento quimioterápico, requer a presença de profissionais de saúde altamente qualificados e detentores do melhor conhecimento baseado em evidências científicas. Nessa perspectiva, ressalta-se a necessidade do desenvolvimento de estudos que deem visibilidade à PIP no tocante ao manejo exitoso da NF induzida por Qt.

Torna-se imprescindível explicitar a PIP, em diferentes contextos de prestação de serviços de saúde, visto que ela permite a problematização e, consequentemente, um possível deslocamento da reconhecida fragmentação para a articulação e a integração das ações de saúde; também tende a aumentar a resolubilidade dos serviços e a qualidade da atenção à saúde, ampliar e melhorar a comunicação entre os profissionais e oportunizar o reconhecimento das contribuições específicas de cada área e de suas fronteiras sobrepostas⁽26⁾.

Nesta revisão integrativa, foram obtidos e analisados 12 estudos primários cujos objetos de investigação eram intervenções para o manejo da NF induzida por Qt. A maioria deles foi realizada por médicos com ênfase no tratamento farmacológico com antimicrobianos e/ou fatores de crescimento e associações de métodos para maior precisão diagnóstica de NF.

Ficou evidente a escassez de estudos com a participação de outros profissionais de saúde e a lacuna de conhecimento em relação à PIP, notadamente na condução de intervenções específicas a sua área de competência, de intervenções conjuntas e de intervenções não farmacológicas.

A PIP com vistas ao manejo da NF, com o emprego de fármacos profiláticos, diagnóstico preciso, monitoramento e tratamento (farmacológico e não farmacológico), concorre para a obtenção de resultados eficazes, como a melhora na qualidade de vida e adesão dos pacientes ao regime terapêutico, diminuição das taxas de internações, diminuição das taxas de mortalidade e, consequentemente, redução dos custos tangíveis e intangíveis. Assim, reitera-se a relevância e a necessidade do desenvolvimento de estudos para conferir visibilidade à PIP ampliando e aprofundando o conhecimento científico relativo à temática em questão.