Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev Bras Enferm 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem 3yJfgzNJN6YdVgttRvRX64d S0034-71672015000200198 10.1590/0034-7167.2015680203i PESQUISA Adaptação transcultural do instrumento “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” no Brasil Adaptación transcultural del instrumento “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” en Brasil Soares Marcos Hirata I Luís Margarita Antonia Villar II Hirata Andréia Gonçalves Pestana I Universidade Estadual de Londrina Centro de Ciências da Saúde Departamento de Enfermagem Londrina PR Brasil Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem. Londrina-PR, Brasil. Universidade Estadual de Londrina Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas Ribeirão Preto SP Brasil Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas. Ribeirão Preto-SP, Brasil. Universidade de São Paulo AUTOR CORRESPONDENTE: Marcos Hirata Soares E-mail: mhirata@uel.br Mar-Apr 2015 68 2 198 205 15 01 2015 09 02 2015 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution NonCommercial, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que sem fins comerciais e que o trabalho original seja corretamente citado. RESUMO Objetivo:

realizar a adaptação transcultural a escala Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers no Brasil.

 Métodos:

os dados foram coletados em 2013, na cidade de Londrina-PR. As etapas metodológicas foram as de equivalência conceitual e de itens, equivalência semântica e equivalência operacional.

 Resultados:

a validade de conteúdo realizada por um grupo de juízes, com o consenso mínimo de 80% resultou numa escala composta por 35 itens divididos em 6 fatores. Houve concordância de 100% dos juízes quanto aos parâmetros de clareza de linguagem, pertinência prática, e relevância teórica, assim como para exclusão de um fator.

 Conclusão:

o instrumento está adaptado culturalmente para o Brasil, assim como apresenta validade de conteúdo satisfatória. São sugeridos estudos das propriedades psicométricas como a validade de construto, consistência interna e a confiabilidade do instrumento.

 RESUMEN Objetivo:

hacer la adaptación transcultural de la escala “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” en Brasil.

 Métodos:

los datos fueron recogidos en 2013, en Londrina, Brasil. Los pasos metodológicos fueron la equivalencia conceptual y equivalencia semántica y operativa.

 Resultados:

la validez de contenido hecho por uno grupo de jueces, con uno consenso de 80% resultó en una escala de 35 ítems, divididos en 6 factores. Hubo un acuerdo del 100% de los jueces para los parámetros de la claridad del lenguaje, la relevancia práctica y relevancia teórica, así como para la exclusión de uno factor.

 Conclusión:

este instrumento ha sido culturalmente adaptado en Brasil, así como también presenta validez de contenido satisfactoria. Los estudios futuros se sugieren la evaluación de las propiedades psicométricas y validez de constructo, la consistencia interna y la fiabilidad del instrumento.

 Descritores: Enfermagem Psiquiátrica Estudos de Validação Educação Superior Escalas Palabras clave: Enfermería Psiquiátrica Estudios de Validación Educación Superior Escalas INTRODUÇÃO

O Brasil vem mantendo o compromisso de atender aos princípios norteadores para a melhoria dos serviços de saúde mental. Mas, como em muitos outros locais, aqui também se apresentam barreiras principalmente de caráter político, além da necessidade de melhoria de recursos humanos, que deve iniciar justamente nos cursos de graduação, como relatado por um importante periódico científico( 1 ).

O enfermeiro, enquanto importante profissional para a articulação e consolidação dos princípios da reforma psiquiátrica, necessita investir em diversas estratégias de mudança e reversão do modelo organicista no qual a enfermagem psiquiátrica se inseriu ao longo da história. Várias vertentes são classificadas como necessárias, como o processo de trabalho, o melhor conhecimento e também a melhoria do ensino de graduação. Este último aspecto foi sugerido em um estudo de reflexão sobre o papel do enfermeiro enquanto educador para a redução do estigma associado à doença mental e também da própria carreira de enfermagem em saúde mental( 2 ).

Do ponto de vista qualitativo, há muito se pesquisa sobre o ensino de saúde mental e as conclusões são, em linhas gerais, muito próximas. Como exemplo, um autor( 3 ) considera que a disciplina de saúde mental está em fase de transformações, buscando mudanças e ao mesmo tempo encontra diversas barreiras, mas, sobretudo, apresenta aspectos positivos de transformação nos futuros enfermeiros. No entanto, há poucos estudos quantitativos recentes sobre o presente tema, e raros ainda são os que versam sobre competências em saúde mental, conforme apresentado por um estudo de revisão bibliográfica a partir de 215 artigos( 4 ).

Na Austrália, estudos sobre este mesmo tema demonstraram com mais confiabilidade aquilo que já foi percebido nos estudos nacionais citados anteriormente. Apreendeu-se que o conteúdo teórico e a vivência prática foram fatores importantes para o desenvolvimento de atitudes mais positivas frente aos portadores de transtornos mentais, pelos graduandos de enfermagem. Naquele continente, tais estudos foram influenciados pela reformulação curricular dos cursos de Graduação em Enfermagem, sugeridos por um levantamento nacional com o objetivo de melhorar a qualidade da atenção prestada nos serviços de saúde mental( 5 - 8 ).

Todavia, há muitos fatores contribuintes para a formação do panorama da má assistência de enfermagem, muito complexos para serem pesquisados de forma global. Na relação (in)direta entre formação acadêmica e melhora da prática profissional, há aspectos particulares que podem ser isolados e pesquisados, como a melhoria na formação profissional, que de forma indireta influencia a assistência ao portador de transtornos mentais alicerçada nos princípios da descentralização dos serviços de saúde mental.

No Brasil, o estudo pioneiro no tema atitudes e concepções de profissionais de saúde frente à doença mental é o de validação da escala “Opinions about Mental Illness”( 9 ), adaptada também para o idioma português, denominada Opiniões sobre Doença Mental (ODM). Este instrumento baseia-se em fatores como o autoritarismo e benevolência, entre outros, para mensurar e qualificar as opiniões dos profissionais de saúde a respeito do portador de transtornos mentais.

Tal instrumento, no entanto, é pouco utilizado no meio acadêmico. Pode ser citada citar uma experiência( 10 ) de aplicação do instrumento em estudantes de enfermagem e medicina, identificando as mudanças de opiniões frente à doença mental, nos fatores autoritarismo, benevolência e restrição social( 9 ). No contexto internacional( 11 - 12 ), o conteúdo teórico e a vivência prática foram fatores importantes para o desenvolvimento de atitudes mais positivas frente aos portadores de transtornos mentais, reduzindo o estigma apresentado pelos graduandos de enfermagem, o que também foi verificado num estudo do tipo coorte( 12 ).

Um estudo realizado com 703 estudantes( 13 ), após a conclusão do estágio em saúde mental, na cidade de Victoria, Austrália, para avaliar a contribuição do estágio clínico em serviços de saúde mental, revelou que há vários fatores envolvidos num melhor reconhecimento positivo da saúde mental como campo de trabalho para a Enfermagem. Os fatores foram identificados como a quantidade de tempo passada com o preceptor do campo de estágio, carga horária diária de estágio e sexo masculino, ou seja, quanto mais contato com o preceptor, maior carga horária de estágio, como 8 horas, por exemplo, e sexo masculino foram considerados fatores contribuintes para maior apreciação da saúde mental pela Enfermagem.

Considerou-se como fundamentação teórica o que diversos estudos empíricos na área de ensino de saúde mental vêm sugerindo, destacando-se o último como o mais relevante em termos nacionais( 14 ), e em âmbito internacional, os estudos australianos( 5 - 6 , 8 , 11 - 13 ). Neste principal e último estudo nacional( 13 ), foi realizado um levantamento amplo sobre o tema, em que foi considerada a complexidade do ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental. Pelas suas críticas e ponderações, os autores concluíram que é fundamental a adesão efetiva ao modelo psicossocial, em detrimento do modelo biologicista, uma vez que modelos influenciam a metodologia de ensino, conteúdos teóricos, a organização curricular e, por fim, o discurso teórico e prático dos docentes. Este deve conduzir a formação do futuro enfermeiro para a desconstrução do estigma da doente mental( 2 ).

Embora o instrumento ODM seja o único conhecido e divulgado no meio acadêmico com o objetivo de para mensurar e qualificar as opiniões dos profissionais de saúde a respeito do portador de transtornos mentais e, considerando a sua não especificidade para estudantes de enfermagem, foi realizada uma busca sobre os atuais instrumentos psicométricos no tema, disponíveis na área de enfermagem psiquiátrica, dado o entendimento de que seria necessária a utilização de um instrumento voltado para a área de enfermagem psiquiátrica e saúde mental. Foi encontrado o instrumento “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers ( 14 ), cuja tradução para o idioma português é “Atitudes dos estudantes de Enfermagem frente a Enfermagem de Saúde Mental e Usuários”. No entanto, pelo fato de facilitar a busca por versões adaptadas do instrumento, manter-se-á o nome original, acrescendo-se a sigla BR ao fim do mesmo.

O referido instrumento possui os objetivos de: explorar as relações entre preparo, atitudes frente à Enfermagem de saúde mental e os usuários de serviços de saúde mental; explorar o interesse na carreira de enfermagem em saúde mental; explorar a influência do período pós-estágio clínico neste contexto. O construto é a atitude do estudante frente à Enfermagem, serviços, usuários e assistência em saúde mental. Não foi definido pela autora do instrumento o termo competência, como parte do construto subjetivo. Desta forma, não se realizou um levantamento sobre o enfoque das competências em saúde mental, por entender que não faz parte do objeto de estudo.

O estudo de criação do instrumento contou com a entrevista de 687 estudantes de enfermagem que vivenciavam a disciplina de saúde mental em 21 serviços de saúde mental em Victoria, Austrália( 15 ). A mensuração das atitudes dos estudantes de enfermagem frente à saúde mental ocorre em dois momentos: no primeiro dia, é aplicado o instrumento com 24 sentenças e no último de permanência do estudante dentro da disciplina de saúde mental. Neste momento são acrescentadas 14 questões (itens 25 a 39) para avaliar o período pós-estágio clínico.

O instrumento consiste de 24 afirmativas (Seção A) e quatro questões demográficas (Seção B), que incluem sexo, universidade e ano do curso. As sentenças afirmativas apuram três áreas de percepções e experiências dos estudantes: preparo para o campo da saúde mental, atitudes em relação ao transtorno mental e usuários dos serviços de saúde mental e atitudes em relação à Enfermagem de saúde mental, incluindo preferências de carreira. No último dia de estágio clínico, o instrumento é novamente aplicado, havendo variação de tempo verbal nos itens 1, 10, 11 e 22. Os demais itens continuam idênticos, acrescentando-se às questões correspondentes aos itens 25 a 39, uma subescala que avalia a disponibilidade da equipe de enfermagem para com os estudantes, visando avaliar a contribuição do estágio clínico na formação e opção pela carreira.

Os estudantes responderam a cada uma das afirmativas usando uma escala, tipo likert, com sete pontos, em que 1= discordo totalmente, 2=discordo muito, 3=discordo, 4=nem concordo, nem discordo, 5=concordo, 6=concordo muito, 7=concordo totalmente. O passo final na avaliação da estrutura do questionário pré-teste consistiu do cálculo dos valores do alfa de Cronbach para avaliar a consistência interna dos itens que compõem as subescalas:

capacitação para o campo de saúde mental - compreende as sentenças 1, 4, 7 e 10. Um alto escore significa que o aluno possui grande senso de capacitação para o campo de saúde mental. Alfa=0,72;

conhecimento sobre saúde mental - compreende as sentenças 9, 18, 19 e 23. Um alto escore significa que o estudante possui uma atitude mais adequada e informada sobre a Saúde Mental. Alfa=0,56;

estereótipos negativos - compreende as sentenças 8, 21 e 24. Um baixo escore indica que o estudante possui crenças menos estereotipadas sobre a saúde mental. Alfa=0,51;

carreira futura - compreende as sentenças 6 e 12. Um alto escore representa um grande desejo de buscar uma carreira na Enfermagem de saúde mental. Alfa=0,92;

eficácia do curso - compreende as sentenças 14 até 17. Um alto escore representa o grau no qual os cursos universitários de enfermagem têm preparado os estudantes para as diversas áreas de atuação da Enfermagem. Alfa=0,55;

ansiedade em relação ao transtorno mental - compreende os itens 3 e 5 (ambos com escore revertido) e o item 22. Um alto escore representa baixos níveis de ansiedade. Alfa=0,67;

contribuições valiosas - compreende os itens 2, 11 e 20. Um alto escore representa uma forte crença que enfermeiras psiquiátricas prestam valioso serviço aos usuários à comunidade e aos estudantes das carreiras de enfermagem. Alfa=0,67;

pós-estágio clínico - corresponde aos itens 25 a 39. Avalia a disponibilidade da equipe de enfermagem para com os estudantes. Um alto escore indica grande disponibilidade da equipe e um nível percebido de habilidade clínica na equipe envolvida com os estudantes. Alfa=0,84.

 OBJETIVO

Adaptar culturalmente o instrumento “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” para estudantes de Graduação em Enfermagem no Brasil.

 MÉTODO

Foi utilizada a versão original em língua inglesa da escala “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” para a tradução para o português e a retro tradução (“backtranslation”), visando obter uma primeira versão brasileira da escala. Embora não haja uniformidade sobre os procedimentos de adaptação transcultural de instrumento, adotou-se como referência autores com experiência na área( 16 - 19 ), para a adaptação transcultural de instrumentos de medida de construtos subjetivos.

Estes autores propõem que tais etapas de adaptação cultural sejam feitas em sequência, iniciando pela equivalência conceitual (revisão bibliográfica a respeito do objeto de estudo e publicações relacionadas ao instrumento original, discussão com especialistas e população-alvo), equivalência de itens (discussão com especialistas e população-alvo), equivalência semântica (traduções, retro traduções, comitê de juízes, pré-teste), equivalência operacional (avaliação pelo grupo de pesquisadores em relação ao formato, modo de aplicação e categorização, instruções e cenário de aplicação), equivalência de mensuração (estudos psicométricos como validade, confiabilidade, consistência interna etc); equivalência funcional, que é o resultado das etapas anteriores. Esta etapa pode ser replicada em populações distintas das testadas originalmente, permitindo que o instrumento possa também ser útil em populações distintas das usadas no seu processo de validação.

Equivalência conceitual e de itens

Nessa etapa, realizou-se a revisão bibliográfica envolvendo publicações da cultura do instrumento original e da população-alvo (ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental na Austrália e no Brasil), propostas pedagógicas do ensino na Austrália, particularmente nas universidades que serviram de estudo para a construção do instrumento. Foi solicitada autorização da autora do instrumento, Brenda Happell, via correio eletrônico para adaptação e validação da escala no Brasil.

O instrumento foi escolhido pelo engajamento da autora na pesquisa neste tema, também identificada nos estudos já citados. No levantamento feito, foi possível identificar que houve mudanças também de reformulação curricular, quando foram idealizadas também as competências a serem desempenhadas pelos estudantes, dentro da área de enfermagem psiquiátrica e saúde mental.

 Equivalência semântica

A versão original do instrumento foi traduzida para língua portuguesa em três traduções distintas por profissionais com ampla experiência e conhecimento da língua inglesa, garantindo-se que não houvesse contato entre eles, antes da tradução. Uma tradutora é psicóloga, professora universitária com a linha de pesquisa associada à saúde mental, a segunda tradutora é enfermeira, professora universitária com fluência no idioma e a terceira tradutora, leiga, formada em letras, com fluência no idioma.

O processo resultou na produção da tradução 1(T1), tradução 2 (T2) e tradução 3(T3). Após esta etapa, foi organizada uma reunião com os tradutores e os pesquisadores do estudo, visando comparar as possíveis discrepâncias entre a versão original da escala e T1, T2 e T3, obtendo-se a tradução 1-2-3 T(1-2-3), a qual constituiu a versão inicial da escala em língua portuguesa. Dando seguimento à análise da equivalência semântica do instrumento, o próximo passo foi a tradução reversa ou retro tradução das T1-2-3. Para isso, dois tradutores bilíngues, um nativo dos Estados Unidos da América (responsável pela RT1) e outro do Reino Unido (responsável pela RT2), residentes no Brasil, e que não tiveram contato anterior com o instrumento original, procederam à retro tradução do instrumento originado em língua portuguesa, a retro tradução 1 (RT1) e a retro tradução 2 (RT2).

Na sequência, as traduções e retro traduções foram submetidas à apreciação do comitê de juízes e à apreciação da autora da escala. Ela concordou com a versão apresentada, não manifestando opiniões em relação às retro traduções.

A avaliação do instrumento foi realizada por um comitê de juízes composto por cinco membros, todos os professores universitários, sendo uma pedagoga, uma psicóloga especialista em análise do comportamento e em psicometria e três doutores em enfermagem psiquiátrica com experiência docente no ensino de enfermagem psiquiátrica e saúde mental. Para a avaliação da escala, os juízes receberam previamente o material completo (planilha de avaliação, versão original, T1, T2, T3, T1-2-3, RT1 e RT2) e instruções quanto aos parâmetros de avaliação dos itens, uso da escala, soma e interpretação dos escores e definição conceitual sobre cada dimensão integrante da escala, conforme a sua versão original.

Os juízes avaliaram o instrumento quanto às equivalências semânticas e idiomáticas, equivalência conceitual e cultural. Para isso, foram incumbidos de entrar em consenso no que se referia à clareza da linguagem (se o item é claro para a população-alvo); pertinência prática (se o item é importante para a prática do objeto de estudo) e relevância teórica para cada item do instrumento (está adequado em relação à teoria e ao construto que se propõe a medir). Fez parte do instrumento de validação dos itens um formulário em que os juízes deveriam emitir suas opiniões sobre cada item do instrumento.

Após a consolidação desta etapa, foi originada a segunda versão preliminar do instrumento. O intuito foi verificar a validade de conteúdo, ou seja, se os itens que compunham o instrumento representavam adequadamente conteúdo de interesse, calculando-se a porcentagem de concordância dos juízes para cada item do instrumento, segundo os parâmetros citados.

 Validação de conteúdo

A validade de conteúdo consiste em verificar se o teste resulta numa amostra representativa de um universo finito de comportamentos. Nesta etapa, o pesquisador deve avaliar se todos os aspectos relevantes do objeto de estudo estão inclusos no instrumento e se há itens irrelevantes.

Embora não haja um método único indicado para se realizar a validação de conteúdo, autores sugerem( 17 - 18 ) métodos matemáticos simples para acrescentar maior confiabilidade a esta etapa de validação, que possui aspectos subjetivos. Estes apresentam o cálculo da porcentagem de concordância, que calcula a proporção entre quantos juízes que concordaram e os que não concordaram com cada item, multiplicado por 100%, indicando, então, a porcentagem de concordância dos juízes.

Foi utilizado o critério de concordância de pelo menos 80% de concordância (4 dos 5 juízes deveriam concordar) para permanência ou reavaliação posterior do item no instrumento, segundo os parâmetros de relevância prática e teórica e clareza de linguagem.

Ao término da etapa de equivalência semântica, o estudo piloto visou ajustar a formulação das questões da segunda versão preliminar da escala, em função da população-alvo para a qual a escala seria aplicada, a fim de se assegurar uma boa compreensão das questões do questionário.

 Equivalência operacional

A partir de sugestões do grupo de pesquisa, ao qual pertencem os autores deste estudo, foi elaborada uma questão aberta, onde foi solicitada a opinião do sujeito quanto aos itens do instrumento. Foi também acrescentado um cabeçalho introdutório ao instrumento para explicar o seu propósito e sobre a inexistência de respostas certas ou erradas, a fim de obter respostas mais sinceras possíveis. As demais etapas de equivalência serão realizadas em estudos futuros e divulgadas posteriormente.

 Aspectos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UEL (CAAE n.12795513.6.0000.5231.

 Características da amostra

Os critérios de inclusão foram de cursar a disciplina de saúde mental no momento da pesquisa e os critérios de exclusão foram possuir um diagnóstico de transtorno mental severo. Não houve nenhum sujeito excluído nesta etapa do estudo.

O estudo piloto foi realizado com 30 estudantes da quarta série do Curso de Graduação em Enfermagem no interior paranaense, no primeiro e último dia do módulo de saúde mental, com um intervalo de 29 dias, entre a primeira e última aplicação do instrumento.

 RESULTADOS

Os itens de número 01, 10, 11 e 22 pelo momento de aplicação da escala, possuem variações no tempo verbal, pois são destinadas a avaliar o início e o fim de uma disciplina. Portanto, são apresentadas nesta tabela apenas as variações do tempo verbal, pois se tratam do mesmo item. O Quadro 1 apresenta a versão pré-final do instrumento adaptado.

Versão pré-final da escala “<italic>Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers</italic>”-BR, para uso no Brasil, Londrina, PR, 2013
Item Fator/sentenças
  Capacitação para o campo de saúde mental
01 Eu me sinto/me senti bem preparado para meu estágio clínico em psiquiátrica/saúde mental
04 Eu tenho boa compreensão do papel do enfermeiro psiquiátrico
07 Eu me sinto confiante quanto a minha habilidade de cuidar de pessoas que vivenciam um problema de saúde mental
10 As aulas teóricas de enfermagem psiquiátrica/saúde mental irão me preparar/me prepararam bem para o estágio clinico
  Conhecimento sobre saúde mental
09 Transtorno mental não é sinal de fraqueza em uma pessoa
18 Alguém que conheço vivenciou um problema de saúde mental.
19 Quando uma pessoa desenvolve um transtorno mental, não é culpa dela.
23 O modo como as pessoas com transtorno mental se sentem pode ser afetado pelas atitudes das outras pessoas em relação a elas
  Estereótipos negativos
08 Pessoas com transtornos mentais são imprevisíveis
21 Pessoas com transtorno mental não conseguem lidar com muitas responsabilidades
24 Pessoas com transtorno mental são mais propensas a cometer delitos ou crimes
  Carreira futura
06 Eu vou fazer a Pós-graduação em enfermagem psiquiátrica/saúde mental
12 Eu pretendo seguir uma carreira em enfermagem psiquiátrica/saúde mental
  Ansiedade em relação ao transtorno mental
03 Estou ansioso quanto ao trabalho com pessoas que vivenciam um problema de saúde mental.
05 Eu tenho boa compreensão do papel do enfermeiro psiquiátrico.
22 Eu me sinto/senti seguro para/durante este estágio clínico de psiquiatria/saúde mental.
  Contribuições valiosas
02 A enfermagem psiquiátrica/saúde mental traz uma contribuição positiva para pessoas que vivenciam um problema de saúde mental
11 O estágio clínico em enfermagem psiquiátrica/saúde mental irá me proporcionar/me proporcionou uma experiência valiosa para a minha prática em enfermagem.
20 Serviços de saúde mental oferecem assistência valiosa a pessoas que vivenciam problemas de saúde mental
  Pós-estágio clínico
25 Eu fui encorajado pela equipe de enfermagem a considerar a enfermagem psiquiátrica/saúde mental como uma carreira.
26 Eu fui bem supervisionado em meu estágio clínico.
27 Eu me senti acolhido pela equipe de enfermagem durante meu estágio clinico.
28 Meu estágio clínico foi longo o suficiente para consolidar meu conhecimento de enfermagem psiquiátrica/saúde mental.
29 A equipe de enfermagem estava muito ocupada para me oferecer apoio adequado.
30 Eu me senti mais acolhido neste estágio clinico do que me senti em outros estágios.
31 Eu me senti acolhido por meu supervisor clínico/professor.
32 Fui encorajado a me envolver no cuidado aos pacientes durante o estágio clínico.
33 A equipe de enfermagem foi acolhedora com os alunos no estágio clínico.
34 A equipe de enfermagem estava preparada para me receber.
35 A equipe de enfermagem estava familiarizada com os objetivos de aprendizagem do meu curso.
36 Eu gostei do meu estágio em psiquiatria/saúde mental.
37 A equipe de enfermagem demonstrou um alto nível de habilidades clínicas.
38 A equipe de enfermagem tratou os pacientes com respeito e dignidade.
39 A equipe de enfermagem foi sensível aos meus pedidos de esclarecimento ou ajuda.
DISCUSSÃO

Em relação ao processo de avaliação das retro traduções, um autor( 20 ) sugere dois parâmetros importantes para comparação: a comparabilidade de linguagem, que se refere à similaridade formal de palavras, frases e sentenças e a similaridade de interpretabilidade, que se refere ao grau em que as duas versões engendram a mesma resposta, caso a redação não seja a mesma. Em teoria, itens retro traduzidos podem diferir da sua linguística original, assim como do sentido que possuem. O ideal é que os itens correspondentes possam apresentar significados e formas similares de linguagem.

Quanto à comparabilidade de linguagem e similaridade de interpretabilidade, para o nativo bilíngue norte-americano, no item 3, a palavra “eager” traduzida como ansiedade, na outra retro tradução, foi usada como sinônimo para “anxious”. No entanto, considera que a palavra “eager” possui um sentido positivo, alertando, então, para escolher a palavra de acordo com o sentido que os autores desejavam. No instrumento, a escala possui o sentido negativo, atribuído pela sua autora que manter o termo “anxious” como termo retro traduzido.

Opinião dos sujeitos sobre o instrumento

Apresentando a questão: “Qual a sua opinião sobre os itens da escala? Eles são importantes, claros, úteis etc.? faça um comentário sobre cada questão, se achar necessário”, sintetizaram-se abaixo as respostas dos sujeitos. Dos 30 sujeitos, 13 manifestaram dúvidas quanto à clareza dos itens 14 a 17, indicando que 43% dos sujeitos entrevistados apresentaram dificuldades de entendimento e relevância para o item no instrumento e os demais 17 (57%), informaram que os itens são claros e pertinentes.

Na avaliação do comitê de juízes, houve a decisão unânime de reavaliar os itens 14-17 do instrumento, sugerindo um pedido de esclarecimento à autora da escala, quanto aos objetivos desses no instrumento. A autora esclareceu que as perguntas são destinadas a compreender as opiniões dos alunos sobre as áreas de prática antes da sua inserção no estágio clínico, para fazer comparações entre as diferentes especialidades. Caso não houvesse pertinência na ótica dos avaliadores, os itens poderiam ser retirados do instrumento.

Em uma nova reunião com o comitê de juízes, decidiu-se, unanimemente, pela exclusão da sub-escala eficácia do curso, composta pelos itens 14: “Meu curso me preparou para trabalhar como enfermeiro em um Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Médico-Cirúrgica”, 15: “Meu curso me preparou para trabalhar como enfermeiro em um Programa de Pós-Graduação em Pediatria”, 16: “Meu curso me preparou para trabalhar como enfermeiro em um Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria/Saúde Mental” e 17: “Meu curso me preparou para trabalhar como enfermeiro em um Programa de Pós-Graduação em Cuidado ao Idoso”.

Tal decisão não é uma situação comum na adaptação cultural de instrumentos de medida de construtos subjetivos, embora seja relatada por autores com grande experiência na área( 17 , 19 ). Mas, considerando-se o debate e avaliação feitos pelo comitê de juízes e também ouvidos os sujeitos no pré-teste, os autores deste estudo entendem que foi uma decisão tomada de forma adequada e também um procedimento existente neste tipo de estudo( 17 , 19 ). Outro fato considerado importante foi em relação aos princípios básicos para criação de itens psicométricos, os quais sugerem, por exemplo, que o mesmo seja claro, conciso, relevante e útil( 17 , 19 ). O fato de 13 estudantes, num universo de 30, manifestarem dúvidas, aliados ao debate feito pelo comitê de juízes e ainda respaldado pela autora da escala, garantiram a legitimidade desta atitude.

Estes quatro itens eliminados possuem sentido dentro do contexto educacional do país de origem, uma vez que a Austrália passou por transformações que levaram à criação de um currículo básico generalista com conteúdos nas áreas consideradas fundamentais (médico-cirúrgica, pediatria, saúde mental e cuidado do idoso), denominado de currículo de pré-registro. Terminada esta formação inicial e estando habilitado para o trabalho básico, o profissional deve optar por qual das carreiras seguir, buscando a especialização( 21 ). Embora com a mesma visão de enfermeiro generalista que as diretrizes curriculares nacionais determinam para o curso de graduação em enfermagem, não é abordada a área de saúde coletiva, como se considera importante( 22 ). Sendo a atuação profissional totalmente distinta da do contexto brasileiro, justifica-se também, sua inadequação ao contexto acadêmico e profissional do enfermeiro brasileiro.

Avaliamos que a adaptação transcultural desta escala contribui com avanços para Enfermagem psiquiátrica e especificamente para o tema de ensino em saúde mental, dada a relevância em oferecer um instrumento validado na língua portuguesa do Brasil para mensurar as atitudes e as concepções de enfermagem de saúde mental, visando ao aprimoramento da especialidade, do ensino e da assistência nesta área.

O presente estudo oferece também perspectivas para pesquisas futuras relacionadas ao uso da “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers”-BR no Brasil, como a avaliação de suas qualidades psicométricas, validade de constructo e confiabilidade, assim como a identificação das atitudes dos graduandos de enfermagem brasileiros frente à enfermagem de saúde mental e às pessoas com problemas de saúde mental. Deverá também contribuir para a avaliação da formação acadêmica do futuro enfermeiro e valorização da especialidade de saúde mental para enfermagem, tendo como diretriz os princípios da reforma psiquiátrica brasileira.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A escala “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” está traduzida e adaptada transculturalmente para uso no Brasil. O processo metodológico pautado pelas diretrizes internacionais para a realização desse tipo de estudo permite afirmar que o instrumento traduzido e adaptado apresenta validade de conteúdo satisfatória.

O estudo abre perspectivas para futuras pesquisas relacionadas ao uso da “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers”-BR no Brasil, dentre eles a avaliação de suas qualidades psicométricas, como a validade de construto e a confiabilidade, bem como a identificação das atitudes dos graduandos de enfermagem brasileiros frente à Enfermagem de saúde mental e às pessoas com problemas de saúde mental, contribuindo, desta forma, para a melhoria da formação acadêmica do futuro enfermeiro, além do esforço pela valorização da especialidade de saúde mental para a Enfermagem, tendo como diretriz os princípios da reforma psiquiátrica brasileira.

Este estudo traz avanços significativos para enfermagem psiquiátrica e especificamente para o tema de ensino em saúde mental, dada a relevância em oferecer um instrumento validado na língua portuguesa do Brasil para mensurar as atitudes e as concepções de enfermagem de saúde mental, visando melhorar a especialidade, o ensino e a assistência nesta área, o que, em última análise, contribui para aprimorar a assistência e os treinamentos na área.

Por fim, destaca-se que a escala traduzida possui grande potencial de aplicação no meio acadêmico, possibilitando um método mais objetivo de avaliar melhor o ensino da área e contribuir para maior destaque desta especialidade dentro do campo profissional do enfermeiro, cuja temática é pouco explorada no Brasil.

Soares MH, Luís MAV, Hirata AGP. Cross-cultural cultural adaptation of the “Nursing Student’s Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” in Brazil. Rev Bras Enferm. 2015;68(2):198-205.

 REFERÊNCIAS Saraceno B, Ommeren MV, Batniji R, Gureje O, Mahoney J, Sridhar D, et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries. Lancet [Internet], 2007 Sep [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];370(29):1164-74. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2807%2961263-X/abstract Saraceno B Ommeren MV Batniji R Gureje O Mahoney J Sridhar D Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries Lancet Internet 09 2007 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 370 29 1164 1174 Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2807%2961263-X/abstract Gouthro TJ. Recognizing and addressing the stigma associated with mental health nursing: a critical perspective. Issues Ment Health Nurs [Internet]2009 Nov [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15] 30(11):669-76. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19874095 Gouthro TJ Recognizing and addressing the stigma associated with mental health nursing: a critical perspective Issues Ment Health Nurs Internet 11 2009 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 30 11 669 676 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19874095 Campoy MA, Merigui MAB, Stefanelli MC. [Teaching of nursing in mental and psychiatric health: the point-of-view of teachers and students in a social phenomenology perspective]. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2005 Mar-Apr [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];13(2):165-72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962060 Portuguese. Campoy MA Merigui MAB Stefanelli MC Teaching of nursing in mental and psychiatric health: the point-of-view of teachers and students in a social phenomenology perspective Rev Lat Am Enfermagem Internet Mar-Apr 2005 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 13 2 165 172 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962060 Portuguese Aguiar MIF, Lima HP, Braga VA, Aquino PS, Pinheiro AKB, Ximenes LB. [Nurse competencies for health promotion in the mental health context]. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012 [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Feb 02];25(Spec No 2):157-63. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ape/v25nspe2/25.pdf Aguiar MIF Lima HP Braga VA Aquino PS Pinheiro AKB Ximenes LB Nurse competencies for health promotion in the mental health context Acta Paul Enferm Internet 2012 updated 2015 Mar 24 2015 Feb 02 25 Spec No 2 157 163 Available from: http://www.scielo.br/pdf/ape/v25nspe2/25.pdf Happel B, Robins A, Gouch K. Developing more positive attitudes towards mental health nursing in undergraduate students: part 1-- does more theory help? J Psychiatr Mental Health Nurs [Internet]. 2008 Aug [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];15(6):439-46. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18638203 DOI: 10.1111/j.1365-2850.2007.01203.x Happel B Robins A Gouch K Developing more positive attitudes towards mental health nursing in undergraduate students: part 1-- does more theory help? J Psychiatr Mental Health Nurs Internet 08 2008 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 15 6 439 446 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18638203 10.1111/j.1365-2850.2007.01203.x Happel B, Robins A, Gouch K. Developing more positive attitudes towards mental health nursing in undergraduate students: part 2 -- the impact of theory and clinical experience. J Psychiatr Mental Health Nurs [Internet]. 2008 Sep [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];15(7):527-36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18768004 DOI: 10.1111/j.1365-2850.2007.01233.x Happel B Robins A Gouch K Developing more positive attitudes towards mental health nursing in undergraduate students: part 2 -- the impact of theory and clinical experience J Psychiatr Mental Health Nurs Internet 09 2008 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 15 7 527 536 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18768004 10.1111/j.1365-2850.2007.01233.x Nonpf.org [Internet]. Washington (US): National Organization of Nurse Practitioner Faculties; 2003 [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15]. Available from: http://www.nonpf.org/?page=14 Nonpf.org Internet Washington (US) National Organization of Nurse Practitioner Faculties 2003 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 Available from: http://www.nonpf.org/?page=14 Happell B. Changing their minds: using clinical experience to "convert" undergraduate nursing students to psychiatric nursing. Int J Psychiatr Nurs Res [Internet]. 2009 Jan [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];14(1):1-9. Available from: http://hdl.cqu.edu.au/10018/27574 Happell B Changing their minds: using clinical experience to "convert" undergraduate nursing students to psychiatric nursing Int J Psychiatr Nurs Res Internet 01 2009 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 14 1 1 9 Available from: http://hdl.cqu.edu.au/10018/27574 Struening EL, Cohen J. Fatorial invariance and other psychometric characteristics of five opinions about mental illness fators. Educ Psychol Meas. 1963;23(2):289-98. Struening EL Cohen J Fatorial invariance and other psychometric characteristics of five opinions about mental illness fators Educ Psychol Meas 1963 23 2 289 298 Madianos MG, Priami M, Alevisopoulos G, Koukia E, Rogakou E. Nursing students' attitude change towards mental illness and psychiatric case recognition after a clerkship in psychiatry. Issues Ment Health Nurs [Internet]. 2005 Feb-Mar [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];26(2):169-83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962922 Madianos MG Priami M Alevisopoulos G Koukia E Rogakou E Nursing students' attitude change towards mental illness and psychiatric case recognition after a clerkship in psychiatry Issues Ment Health Nurs Internet Feb-Mar 2005 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 26 2 169 183 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15962922 Wynaden D, McAllister M, Tohotoa J, Heslop K, Duggan R, Murray S, et al. The silence of mental health issues within university environments: a quantitative study. Arch Psychiatr Nurs [Internet]. 2014 Oct [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];28(5):339-44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439976 DOI: 10.1016/j.apnu.2014.08.003 Wynaden D McAllister M Tohotoa J Heslop K Duggan R Murray S The silence of mental health issues within university environments: a quantitative study Arch Psychiatr Nurs Internet 10 2014 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 28 5 339 344 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439976 10.1016/j.apnu.2014.08.003 Happell B, Byrne L, Platania-Phung C, Harris S, Bradshaw J, Davies J. Lived-experience participation in nurse education: reducing stigma and enhancing popularity. Int J Ment Health Nurs. 2014;23(5):427-34. Happell B Byrne L Platania-Phung C Harris S Bradshaw J Davies J Lived-experience participation in nurse education: reducing stigma and enhancing popularity Int J Ment Health Nurs 2014 23 5 427 434 Happell B, Hayman-White KG. Nursing students' attitudes to mental health nursing: psychometric properties of a self-report scale. Arch Psychiatr Nurs [Internet]. 2009 Oct [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];23(5):376-86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766929 Happell B Hayman-White KG Nursing students' attitudes to mental health nursing: psychometric properties of a self-report scale Arch Psychiatr Nurs Internet 10 2009 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 23 5 376 386 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766929 Rodrigues J, Santos SMA, Spriccigo JS. [Teaching nursing care in mental health in undergraduate nursing]. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012 [updated 2015 Mar 24; cited 2013 Jun 06];25(6):844-51. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ape/v25n6/en_v25n6a04.pdf Rodrigues J Santos SMA Spriccigo JS Teaching nursing care in mental health in undergraduate nursing Acta Paul Enferm Internet 2012 updated 2015 Mar 24 2013 Jun 06 25 6 844 851 Available from: http://www.scielo.br/pdf/ape/v25n6/en_v25n6a04.pdf Hayman-white K, Happell B. Nursing students' attitudes toward mental health nursing and consumers: psychometric properties of a self-report scale. Arch Psych Nurs [Internet] 2005 Aug [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];19(4):184-93. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088394170500107X DOI: 10.1016/j.apnu.2005.05.004 Hayman-white K Happell B Nursing students' attitudes toward mental health nursing and consumers: psychometric properties of a self-report scale Arch Psych Nurs Internet 08 2005 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 19 4 184 193 Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088394170500107X 10.1016/j.apnu.2005.05.004 Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemiological measurement instruments]. Rev Saúde Pública [Internet]. 2007 Aug [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];41(4):665-73. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n4/en_6294.pdf Reichenheim ME Moraes CL Operationalizing the cross-cultural adaptation of epidemiological measurement instrument Rev Saúde Pública Internet 08 2007 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 41 4 665 673 Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41n4/en_6294.pdf Keszei AP, Novak M, Streiner DL. Introduction to health measurement scales. J Psychosomatic Res [Internet]. 2010 Apr [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];68(4):319-23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20307697 DOI: 10.1016/j.jpsychores.2010.01.006 Keszei AP Novak M Streiner DL Introduction to health measurement scales J Psychosomatic Res Internet 04 2010 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 68 4 319 323 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20307697 10.1016/j.jpsychores.2010.01.006 Alexandre NMC, Coluci MZO. [Content validity in the development and adaption processes of measurement instruments]. Cienc Saud Colet [Internet]. 2011 Jul [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];16(7):3061-8. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/06.pdf Portuguese. Alexandre NMC Coluci MZO Content validity in the development and adaption processes of measurement instruments Cienc Saud Colet Internet 07 2011 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 16 7 3061 3068 Available from: http://www.scielo.br/pdf/csc/v16n7/06.pdf Portuguese Pasquali L, org. Instrumentação psicológica. Porto Alegre: Artmed; 2010. Pasquali L Instrumentação psicológica Porto Alegre Artmed 2010 Sperber A D. Translation and validation of study instruments for cross-cultural research. Gastroenterology [Internet]. 2004 Jan [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15 ];126(Suppl 1): S124-S128. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14978648 Sperber A D Translation and validation of study instruments for cross-cultural research Gastroenterology Internet 01 2004 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 126 Suppl 1 S124 S128 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14978648 Mc Cann TV, Moxham L, Farrell G, Usher K, Crookers P. Mental health content of Australian pre-registration nursing curricula: summary report and critical commentary. Nurs Educ Today [Internet]. 2010 Jul [updated 2015 Mar 24; cited 2015 Mar 15];30(5):393-7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20452102 DOI: 10.1016/j.nedt.2009.08.002 Mc Cann TV Moxham L Farrell G Usher K Crookers P Mental health content of Australian pre-registration nursing curricula: summary report and critical commentary Nurs Educ Today Internet 07 2010 updated 2015 Mar 24 2015 Mar 15 30 5 393 397 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20452102 10.1016/j.nedt.2009.08.002 Ito EE, Peres AM, Takahashi RT, Leite MMJ. [Nursing teaching and the national curricular directives: utopia x reality]. Rev Esc Enferm USP [Internet], 2006 Dec [cited 2015 Mar 15];40(4):570-5. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a16.pdf Portuguese. Ito EE Peres AM Takahashi RT Leite MMJ Nursing teaching and the national curricular directives: utopia x reality Rev Esc Enferm USP Internet 12 2006 2015 Mar 15 40 4 570 575 Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a16.pdf Portuguese RESEARCH Cross-cultural cultural adaptation of the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” in Brazil Soares Marcos Hirata I Luís Margarita Antonia Villar II Hirata Andréia Gonçalves Pestana I State University of Londrina, Center of Health Sciences, Department of Nursing. Londrina, Paraná, Brazil. Universidade Estadual de Londrina University of São Paulo, Ribeirão Preto College of Nursing, Department of Psychiatric Nursing and Human Sciences. Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. Universidade de São Paulo CORRESPONDING AUTHOR: Marcos Hirata Soares E-mail: mhirata@uel.br 194 201 ABSTRACT Objective:

to make across-cultural adaptation of the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” scale in Brazil.

 Method:

the scale was tested regarding conceptual, item, semantic, and operational equivalence.

 Results:

content validation was conducted by an expert committee with a minimum consensus level of 80%. This process resulted in a 35-item scale divided into 6 factors. The experts reached 100% consensus on the scale’s clarity of language, practical pertinence and theoretical relevance, as well as on the need for excluding one factor. Data were collected in 2013 in the city of Londrina, Paraná, Brazil.

 Conclusion:

the instrument was cross-culturally adapted to Brazilian Portuguese and presented satisfactory content validity. We propose further studies on the scale’s psychometric properties, such as construct validity, internal consistency and reliability.

 Key words: Psychiatric Nursing Validation Studies Education Higher Scales INTRODUCTION

Brazil has been upholding its commitment to follow the guiding principles for improving mental health services. However, as in many other countries, there are also barriers to this goal, which are, for the most part, political in nature. There is also the need for improving human resources, a process that should begin at the undergraduate level, as was indicated by an important scientific journal( 1 ).

Nursing professionals are crucial to the articulation and consolidation of the principles of psychiatric reform and should thus invest in several strategies to change and revert the biological model on which psychiatric nursing has been built throughout its history. To this end, several approaches have been found to be necessary, such as honing work processes, nursing knowledge and undergraduate teaching. The latter was suggested by a study that presented a reflection on the role of nurses as educators and in reducing the stigma associated with mental illness and on the mental health nursing career( 2 ).

From a qualitative perspective, there is a great amount of research on mental health education and the conclusions are, in general, very similar. As an example, one researcher( 3 ) concluded that mental health courses are in a phase of transformation, seeking changes and at the same time, facing several obstacles. Above all, however, they have presented positive aspects for transforming the training of future nurses. Nonetheless, few recent quantitative studies have been conducted on the theme, and fewer still on mental health competencies, as was demonstrated by a literature review study with 215 articles( 4 ).

In Australia, studies on the same theme have demonstrated with more reliability that which has been detected by the Brazilian studies mentioned above. These studies also found that theoretical content and practical experience were important factors in the development of more positive attitudes before individuals affected by mental illness on behalf of nursing students. In Australia, such studies were influenced by the curricular remodeling of undergraduate nursing programs, suggested by a national survey aimed at improving the quality of mental health care provided by mental health services( 5 - 8 ).

Nevertheless, there are several factors that help form a panorama of poor nursing care, factors that are too complex to be studied globally. However, within the (in)direct relationship between academic training and improved professional practice, there are some particular/specific aspects that can be isolated and researched, such as the improvement of professional training, which indirectly influences in providing care to individuals with mental illness that is based on the principles of decentralization of mental health services.

In Brazil, a pioneer study called “Opinions about Mental Illness” ( 9 ) studied the attitudes and conceptions of health professionals regarding mental illness. The researchers validated a scale, also adapted for Brazilian reality, called Opinions about Mental Illness (OMI). This instrument is structured on factors such as authoritarianism and benevolence towards others to measure and qualify the opinions of health professionals about individuals with mental illness.

Since then, this instrument has been used in only one academic publication( 10 ). The authors used the instrument with nursing and medicine students, identifying changes in opinion regarding mental illness in terms of Authoritarianism, Benevolence and Social Restrictiveness( 9 ). In other countries( 11 - 12 ), theoretical content and practical experience were important factors for developing more positive attitudes regarding individuals affected by mental illness, reducing the stigma presented by graduating nursing students. This result was also observed in a cohort study( 12 ).

In Victoria, Australia, a survey conducted with 703 students( 13 )at the conclusion of their clinical experience in mental health assessed the contribution of the clinical internship to mental health services. The results revealed that several factors were involved in promoting a more favorable attitude towards mental health as a field of work for nursing. Such factors that contributed to a greater appreciation of mental health nursing included: amount of time spent with a preceptor, increased length of placement, such as eight hours, for example, and being a male student.

As theoretical framework, we adopted that which has been suggested by the empirical studies in the field of mental health education mentioned above. In terms of Brazilian studies, highlighting the latter( 14 ), and on the international level, the Australian studies( 5 - 6 , 8 , 11 - 13 ). In the main and most recent/last Brazilian study( 13 ), a wide-reaching survey was conducted on the theme, in which the researchers considered the complexity of the phenomenon of mental health education. They concluded that professionals should effectively adhere to the psychosocial model at the detriment of the biological model, as such models influence teaching methodologies, theoretical content and curricular organization. Consequently, they also influence the theoretical and practical discourse of teaching staff, which should guide the training of future nurses in the direction of deconstructing the stigma surrounding mental illness( 2 ).

Although the OMI is the only known and divulged instrument in the academic environment with this goal, and considering its non-specificity to nursing students, we searched all currently available psychometric instruments on the theme in the field of psychiatric nursing, as needed to use an instrument directed at the area of psychiatric nursing and mental health. Thus, we found the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers”( 14 ), which was translated as “Atitudes dos estudantes de Enfermagem frente a Enfermagem de Saúde Mental e Usuários”. However, in order to make it easier to be found when searching for adapted versions of the scale, we have kept the name in English, adding a BR at the end.

The goal of this instrument is to explore the relationships between preparedness, attitudes towards mental health nursing and consumers, and interest in a mental health nursing career, as well as the influence of the phase following clinical experience in this context. Thus, the concept being measured is nursing students’ attitudes toward mental health nursing, services, consumers and practice. The developer of the original instrument did not define the term “competence” as part of the subjective construct. Thus, we did not conduct a survey focused on mental health competencies, as we did not consider this the object of study.

The original scale was constructed through a study that conducted interviews with 687 nursing students in their mental health placement in 21 mental health services in Victoria, Australia( 15 ). The attitudes of these students toward mental health were measured with this instrument at two times: on the first day of the placement, the first 24 items of the instrument were given, and on the last day, when 14 additional items (items 25 to 29) were included, to assess the post clinical placement period.

The instrument consists of 24 statements (Section A) and four demographic questions (Section B), encompassing gender, university and year of study. The statements investigate the following three areas of the students’ perceptions and experiences: preparedness for the mental health field, attitudes toward mental illness and consumers and, finally, attitudes toward mental health nursing, including career preferences. On the last day of the clinical placement, the instrument was given to the students once more. Items 1, 10, 11 and 22 presented altered verb tenses and the other items were the same, with the exception of the added items 25 to 29. These items correspond to a subscale that assesses the nursing team’s availability to students, assessing how the clinical experience contributed to the students’ training and career choice.

The students responded to each of the statements using a seven-point Likert scale, in which 1=completely disagree, 2=strongly disagree, 3=disagree, 4=neither agree nor disagree, 5=agree, 6=strongly agree, 7=completely agree. The final phase for assessing the structure of the pre-test questionnaire consisted in calculating Cronbach’s alpha to evaluate the internal consistency of the items that composed the subscales.

Preparedness for mental health field (PMHF) – comprising statements 1, 4, 7, and 10 (higher scores represent a greater sense of preparedness);

Knowledge of mental illness (KMI) – comprising statements 9, 18, 19, and 23 (higher scores represent a more informed attitude);

Negative stereotypes (NS) – comprising statements 8, 21, and 24 (lower scores represent less-stereotyped beliefs);

Future career (FC) – comprising statements 6 and 12 (higher scores represent a greater desire to pursue a career in mental health nursing);

Course effectiveness (CE) – comprising statements 14 through 17 (higher scores represent the degree to which students’ university courses had prepared them for various areas of nursing);

Anxiety surrounding mental illness (ASMI) – comprising items 3 and 5 (both reverse scored) and item 22 (higher scores represent lower levels of anxiety);

Valuable contributions (VC) – comprising items 2, 11, and 20 (higher scores represent a stronger belief that psychiatric nurses provide a valuable service to consumers, the community, and students’ nursing careers).

Strength of clinical placement (SP) – comprising statements 25 to 39 (higher scores indicate a greater readiness of staff for students on placements and a higher perceived level of clinical skill in staff involved with students).

 OBJECTIVE

To conduct across-cultural adaptation of the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” with undergraduate nursing students in Brazil.

 METHOD

The original English version of the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers” was used for the Brazilian Portuguese translation and back-translation process to obtain an initial Brazilian version of the scale. Although there is no standardized procedure for the cross-cultural adaptation of scales, the framework adopted here came from the work of authors with experience in the field( 16 - 19 ) of cross-cultural adaptation of instruments measuring subjective constructs.

These researchers proposed that the following steps for crosscultural adaptation be conducted sequentially, beginning with conceptual equivalence (literature review regarding the study of object and publications related to the original instrument, discussion with experts and target population), item equivalence (discussion with experts and target population), semantic equivalence (translation, back-translation, expert committee, pre-test), operational equivalence (assessment on the format, mode of application and categorization, instructions and application scenario conducted by a group of researchers), measurement equivalence (psychometric studies such as validity, reliability, internal consistency, etc.). Finally, functional equivalence is assessed, a result of the previous steps. This process can then be replicated with different populations than that studied originally so that the instrument can also be relevant to populations other than those used in the validation process.

Conceptual and item equivalence

In this phase, we conducted a literature review of publications from the cultures of the source instrument and that of the target-population (psychiatric/mental health nursing in Australia and Brazil). We also analyzed pedagogical teaching proposals in Australia, particularly those from the universities that participated in the scale’s construction. Furthermore, we requested permission via e-mail from the instrument’s developer, Brenda Happel, for conducting the adaptation and validation of the scale in Brazil.

The instrument was chosen due to the researcher’s commitment to research on the topic, a feature also identified in the studies mentioned before. Our literature review revealed that there have also been changes in the field of mental health education in the form of curricular reform, which has also defined the competencies to be developed by students in the field of psychiatric/mental health nursing.

 Semantic equivalence

In light of the above, three independent forward translations into Brazilian Portuguese were produced by professionals with ample experience and knowledge of the English language. We ensured that none of the translators knew each other before the translation process. One translator was a psychologist and university professor who conducted research in the field of mental health. The second translator was a nurse and university professor fluent in English, and the third held a BA in Languages and Literature and was fluent in English as well.

This process resulted in translation 1 (T1), translation 2 (T2) and translation 3 (T3). After this phase, we arranged a meeting with the translators and the researchers of the study to compare any possible discrepancies between the original scale and T1, T2 and T3. This analysis resulted in translation 1-2-3, or T(1-2-3), the first version of the Brazilian Portuguese scale. The next step in the process of verifying semantic equivalence was producing back-translations of T1-2-3. To this end, two bilingual translators residing in Brazil, one from the United States (responsible for BT1) and the other from the United Kingdom (responsible for BT2), and who had nothad any prior contact with the original instrument, produced back-translation 1 (BT1) and back-translation 2 (BT2). Next, the translations and back-translations were submitted to the appraisal of an expert committee and of the original scale’s developer, who agreed with the version presented and did not express any opinion on the back-translations.

A committee of five experts, all of whom were university professors, assessed the instrument. The first worked with education, another was a psychologist specialized in behavioral analysis and psychometrics and the other three were doctors of psychiatric nursing with experience in psychiatric and mental health nursing education. For this process, the experts were given the validation material in its entirety (assessment spreadsheet, original version, T2, T3, T1-2-3, BT1 and BT2). They also received instructions on the parameters for assessing the items, how to use the scale, and calculate and interpret the scores, in addition to conceptual definitions on each of the scale dimensions, in accordance with its original version.

In this phase, the experts assessed the instrument regarding its semantic and idiomatic equivalence, and conceptual and cultural equivalence. To this end, the experts had to reach a consensus with respect to the clarity of the language (if the item was clear to the target population); practical pertinence (if the item was important to the practice of the object of study); the theoretical relevance of each of item on the instrument; (if it was suited to the theory and construct it intended to measure). The experts were given a form to record their opinions on each of the items.

Following this phase, the second preliminary version of the instrument was produced. In order to verify content validity, that is, if the items that composed the instrument adequately represented the instrument’s content of interest, calculating the percentage of consensus among the experts on each item, according to the aforementioned parameters.

 Content validity

Content validity refers to the degree to which a test constitutes a representative sample of a finite universe of behaviors. In this phase, the researcher must assess if all of the relevant aspects to the object of study are included in the instrument and if there are any irrelevant items.

Although there is no method recommended for conducting content validity, researchers( 17 - 18 ) have suggested simple mathematical methods for increasing the reliability of this validation phase, which is subjective in nature. The recommendation is to calculate the percent of consensus, which is equivalent to the ratio of experts who agreed to those who did not agree with each item multiplied by 100%, thus indicating the experts’ percentage of consensus.

We adopted an 80% minimum consensus level (at least four of the five experts had to agree) in order to maintain or re-evaluate an item, according to the parameters of practical and theoretical relevance and clarity of language.

On finishing the semantic equivalence phase, or the pilot study, the items in the second preliminary version were adjusted to the target population of the scale. This adjustment was aimed to ensure satisfactory comprehension of the items on the questionnaire.

 Operational equivalence

Based on the suggestions of the research group, an open question was formulated, asking for the opinion of the subject on the instrument’s items. Furthermore, an introductory heading explaining the purpose of the instrument and the absence of right or wrong answers was included in order to obtain the most sincere answers possible. The next steps for determining equivalence will be conducted in future studies and published posteriorly.

 Ethical aspects

This study was approved by the research ethics committee of the State University of Londrina (UEL), as per Certificate of Ethical Appreciation (CAAE)no.12795513.6.0000.5231.

 Sample characteristics

We included students enrolled in the mental health course at the time of the study and excluded any students diagnosed with a severe mental illness. No subjects were excluded at this point of the study.

The pilot study was conducted with 30 undergraduate nursing students in their 4th and final year of training, in the state of Paraná, Brazil. The students were given the scale on the first and last day of their mental health discipline, separated by a 29-day interval.

 RESULTS

As the scale was applied at two different times, items no. 01, 10, 11 and 22 were written using different verb tenses, as they aimed to assess the beginning and end of the course. Therefore, the following table presents these variations in verb tense, as they are the same item. ?Table 1 presents the prefinal version of the adapted instrument.

Prefinal version of the scale <italic>“Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers</italic>”-BR, for use in Brazil, Londrina, Paraná, 2013
Item Factor/statements
  Capacitação para o campo de saúde mental (Preparedness for mental health field)
01 Eu me sinto/me senti bem preparado para meu estágio clínico em psiquiátrica/saúde mental. (I feel/felt well prepared for my psychiatric/mental health clinical placement).
04 Eu tenho boa compreensão do papel do enfermeiro psiquiátrico. (I have a good understanding of the role of a psychiatric nurse).
07 Eu me sinto confiante quanto a minha habilidade de cuidar de pessoas que vivenciam um problema de saúde mental. (I will apply for a Graduate Program in psychiatric/mental health nursing).
10 As aulas teóricas de enfermagem psiquiátrica/saúde mental irão me preparar/me prepararam bem para o estágio clínico. (My theoretical component of psychiatric/mental health nursing has prepared me well for my clinical placement).
  Conhecimento sobre saúde mental (Knowledge of mental illness)
09 Transtorno mental não é sinal de fraqueza em uma pessoa. (Mental illness is not a sign of weakness in a person).
18 Alguém que conheço vivenciou um problema de saúde mental. (Someone I know has experienced a mental health problem).
19 Quando uma pessoa desenvolve um transtorno mental, não é culpa dela. (When a person develops a mental illness it is not their fault).
23 O modo como as pessoas com transtorno mental se sentem pode ser afetado pelas atitudes das outras pessoas em relação a elas. (The way people with mental illness feel can be affected by other people’s attitudes towards them).
  Estereótipos negativos (Negative stereotypes)
08 Pessoas com transtornos mentais são imprevisíveis. (People with mental illness are unpredictable).
21 Pessoas com transtorno mental não conseguem lidar com muitas responsabilidades. (People with mental illness can’t handle too much responsibility).
24 Pessoas com transtorno mental são mais propensas a cometer delitos ou crimes. (People with mental illness are more likely to commit offences or crimes).
  Carreira futura (Future career)
06 Eu vou fazer a Pós-graduação em enfermagem psiquiátrica/saúde mental. (I will apply for a Graduate Program in psychiatric/ mental health nursing).
12 Eu pretendo seguir uma carreira em enfermagem psiquiátrica/saúde mental. (I intend to pursue a career in psychiatric/mental health nursing).
  Ansiedade em relação ao transtorno mental (Anxiety surrounding mental illness)
03 Estou ansioso quanto ao trabalho com pessoas que vivenciam um problema de saúde mental. (I am anxious about working with people experiencing a mental health problem).
05 Eu tenho boa compreensão do papel do enfermeiro psiquiátrico. (I am uncertain how to act towards someone with a mental illness).
22 Eu me sinto/senti seguro para/durante este estágio clínico de psiquiatria/saúde mental. (I feel safe about this psychiatric/mental health placement).
  Contribuições valiosas (Valuable contributions)
02 A enfermagem psiquiátrica/saúde mental traz uma contribuição positiva para pessoas que vivenciam um problema de saúde mental. (Psychiatric/mental health nursing makes a positive contribution to people experiencing a mental health problem).
11 O estágio clínico em enfermagem psiquiátrica/saúde mental irá me proporcionar/me proporcionou uma experiência valiosa para a minha prática em enfermagem. (This clinical placement in psychiatric/mental health nursing will provide valuable experience for my nursing practice).
20 Serviços de saúde mental oferecem assistência valiosa a pessoas que vivenciam problemas de saúde mental. (Mental health services provide valuable assistance to people experiencing a mental health problem).
  Pós-estágio clínico (Strength of placement)
25 Eu fui encorajado pela equipe de enfermagem a considerar a enfermagem psiquiátrica/saúde mental como uma carreira. (I was encouraged by nursing staff to consider psychiatric/mental health nursing as a career).
26 Eu fui bem supervisionado em meu estágio clínico. (I was well oriented to my placement).
27 Eu me sentia colhido pela equipe de enfermagem durante meu estágio clinico. (I felt supported by nursing staff during my clinical placement).
28 Meu estágio clínico foi longo o suficiente para consolidar meu conhecimento de enfermagem psiquiátrica/saúde mental. (My clinical placement was long enough to consolidate my understanding of psychiatric/mental health nursing).
29 A equipe de enfermagem estava muito ocupada para me oferecer apoio adequado. (Nursing staff were too busy to provide me with proper support.)
30 Eu me senti mais acolhido neste estágio clinico do que me senti em outros estágios. (I felt better supported in this clinical placement than I have on other clinical placements).
31 Eu me senti acolhido por meu supervisor clínico/professor. (I felt supported by my clinical teacher/preceptor).
32 Fui encorajado a me envolver no cuidado aos pacientes durante o estágio clínico. (I was encouraged to become involved with patients care whilst on placement).
33 A equipe de enfermagem foi acolhedora com os alunos no estágio clínico. (Nursing staff were welcoming of students on placement).
34 A equipe de enfermagem estava preparada para me receber. (Nursing staff were prepared for my arrival).
35 A equipe de enfermagem estava familiarizada com os objetivos de aprendizagem do meu curso (Nursing staff were familiar with the learning objectives of my course).
36 Eu gostei do meu estágio em psiquiatria/saúde mental. (I enjoyed my psychiatric/mental health placement).
37 A equipe de enfermagem demonstrou um alto nível de habilidades clínicas. (The nursing staff demonstrated a high level of clinical skill).
38 A equipe de enfermagem tratou os pacientes com respeito e dignidade. (The nursing staff treated patients with respect and dignity).
39 A equipe de enfermagem foi sensível aos meus pedidos de esclarecimento ou ajuda. (The nursing staff were responsive to my requests for clarification or assistance).
DISCUSSION

Regarding the assessment of the back-translations, one researcher( 20 ) suggested two important parameters for comparing between them. The first is language comparability, which refers to the formal similarity between words, phrases and sentences. The second parameter is similarity of interpretability, which refers to the level at which the two versions produce the same response, should they be written with different wording. In theory, back-translated items can differ from the original linguistic form and from the original meaning. Ideally, the corresponding items should present similar meaning and similar language forms.

When assessing the comparability of language and similarity of interpretability, the U.S. translator used the word “eager” in item three to translate the Portuguese word “ansiedade,” while the other back-translation produced by the U.K. translator used the word “anxious”. However, the U.S. translator commented that “eager” has a positive connotation, and that the authors of the scale should choose the word according to the meaning they intended. In the original instrument, the word is meant with a negative connotation as attributed by the developer of the scale and, according to her preference, the word “anxious” was maintained as the back-translated term.

The subjects’ opinion on the scale

The students were presented with the following question: “What is your opinion on the items of the scale? Are they important, clear, useful, etc.? Should you feel the need, leave a comment for each item.” The answers provided are summarized below. Of the 30 subjects, 13 manifested doubt regarding the clarity of items 14 and 17, indicating that 43% of the interviewed subjects, who are object of the study, had difficulties related to the comprehension and relevance of those items. The other 17 subjects (57%) reported that the items were clear and pertinent.

The expert committee made a unanimous decision to reassess items 14-17, suggesting that a request be sent to the developer of the original scale regarding the objective of these items in the instrument, who responded that the questions are aimed at comprehending the students’ opinions about the fields of practice before beginning their clinical placement. In this manner, comparisons can be conducted between different specialties. However, the author suggested that, in case the researchers did not consider the items pertinent, they could be removed from the instrument.

Thus, one more meeting was held with the expert committee, who unanimously decided to exclude the subscale “effectiveness of clinical practice,” consisting of items 14, 15, 16 and 17.

Such a decision is not common in cross-cultural adaptations of instruments measuring subjective constructs, although it has been reported by researchers with broad experience in the field( 17 , 19 ). However, considering the debate and assessment made by the expert committee and also those of the pre-test subjects, the authors of this study consider this to have been an appropriate decision that can eventually take place in this kind of study( 17 , 19 ). The basic principles for creating psychometric items were also taken into consideration, which recommend that they be clear, concise, relevant and useful( 17 , 19 ).Thus, the fact that 13 out of 30 students reported doubt, together with the debate conducted by the expert committee and support of the developer of the scale, ensures the legitimacy of this decision.

The four eliminated items made sense within the educational context of the country of origin, as Australia has gone through transformations that led to the creation of a general basic curriculum with content in areas considered fundamental (medical-surgical, pediatrics, mental health and older adult care), called the pre-registration curriculum. On the conclusion of this initial phase of academic training and being qualified for basic work, the professional must choose which of these careers to follow and to specialize in( 21 ). Although the Australian curriculum encompasses the same view of general nursing as that recommended in the Brazilian national curricular directives for undergraduate nursing programs, it does not include the field of collective health, which is considered important( 22 )according to these guidelines. Thus, as professional nursing practice in Australia is completely different from that in Brazil, these items were not adequate to the academic and professional context of Brazilian nurses.

 FINAL CONSIDERATIONS

The “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers”scale was successfully translated and cross-culturally adapted for Brazil. The methodological process was based on international guidelines for this type of study, which allows us to conclude that the translated and cross-culturally adapted scale presents satisfactory content validity.

This study paves the way for further research related to the use of the “Nursing Students’ Attitudes Toward Mental Health Nursing and Consumers”-BR scale in Brazil, among them the validation of its psychometric properties, such as construct validity and reliability. Other studies can also investigate the attitudes of graduating nurses in Brazil toward mental health nursing and individuals affected by mental illness. Such studies can contribute to improving the academic training of future nurses and help strengthen the effort to increase the appreciation given to the mental health nursing specialty, guided by the principles of the Brazilian psychiatric reform.

The present study represents a significant advance in psychiatric nursing, specificallyin the theme of mental health education. Having a validated instrument available in the Brazilian Portuguese language to measure the attitudes and conceptions regarding mental health nursing can help improvethe mental health specialty, education and care, which ultimately contributes to enhancing the care and training provided in the field.

Lastly, we emphasize that the translated scale has great potential for application in the academic environment, providing a more objective method to assess mental health education and to increase the appreciation given to this specialty within the field of nursing, a specialty that has received very little attention in Brazil.

Soares MH, Luis MAV, Hirata AGP. Cross-cultural cultural adaptation of the “Nursing Student’s Attitude Toward Mental Health Nursing and Consumers” in Brazil. Rev Bras Enferm. 2015;682):194-201.