Edições e Suplementos:

» Volume 75

Número suppl.1

http://dx.doi.org/

Hemodiálise no contexto da Covid-19: os cuidados, o protagonismo da enfermagem e a qualidade

ABSTRACT

Objective:

To reflect on the need to reorganize satellite dialysis units to ensure the safety of patients and workers, focusing on minimizing the risk of contamination by SARS-CoV-2.

Methods:

Reflection considering the guidelines of international and Brazilian institutions and scientific articles, with a view to possible adaptations to the Brazilian reality.

Results:

The actions suggested and adapted by Dialysis Units from different countries during the pandemic focus on the quality of care and safety of the patient and workers. There was an opportunity to reflect on these actions using the Donabedian Model for quality of care and highlight the nursing team’s role in this context.

Final considerations:

The focus on quality and safety related to institutionalized processes and the assessment through indicators can contribute to the management of the outpatient dialysis unit in the context of COVID 19.

Descriptors:
Coronavirus Infections; Nursing Care; Renal Dialysis; Renal Replacement Therapy; Patient Safety

RESUMEN

Objetivo:

Reflexionar sobre la necesidad de reorganizar las Unidades Satélite de Diálisis para garantizar la seguridad de los pacientes y trabajadores, enfocándose en minimizar el riesgo de contaminación por SARS-CoV-2.

Métodos:

Reflexión considerando los lineamientos de instituciones y artículos científicos internacionales y brasileños, con miras a posibles ajustes a la realidad brasileña.

Resultados:

Las acciones sugeridas y adaptadas por las Unidades de Diálisis de los diferentes países durante la pandemia están fundamentalmente enfocadas a la calidad de la atención y seguridad del paciente y los trabajadores. Vimos la oportunidad de reflexionar sobre estas acciones utilizando el Modelo Donabedian para la calidad de la atención y resaltar el protagonismo del equipo de enfermería en este contexto.

Consideraciones finales:

Se cree que el enfoque en la calidad y seguridad relacionada con los procesos institucionalizados y la evaluación a través de los indicadores pueden contribuir al manejo de la unidad de diálisis ambulatoria en el contexto de COVID 19.

Descriptores:
Infecciones por Coronavirus; Cuidados de Enfermería; Diálisis Renal; Terapia de Reemplazo Renal; Seguridad del Paciente

RESUMO

Objetivo:

Refletir sobre a necessidade de reorganização das Unidades Satélites de Diálise a fim de garantir a segurança dos pacientes e trabalhadores, centrando-se na minimização de risco de contaminação pelo SARS-CoV-2.

Métodos:

Reflexão considerando as orientações de instituições internacionais e brasileiras e artigos científicos, com vistas a possíveis adequações à realidade brasileira.

Resultados:

As ações sugeridas e adaptadas pelas Unidades de Diálise de diferentes países durante a pandemia têm como essência o foco na qualidade do cuidado e segurança do paciente e trabalhadores. Vislumbrou-se a oportunidade de refletir sobre essas ações utilizando o Modelo de Donabedian para a qualidade do cuidado e de evidenciar o protagonismo da equipe de enfermagem nesse contexto.

Considerações finais:

Acredita-se que o foco na qualidade e segurança relacionadas aos processos institucionalizados e a avaliação por meio dos indicadores possa contribuir para o gerenciamento da unidade de diálise ambulatorial no contexto da COVID19.

Descritores:
Infecções por Coronavírus; Cuidados de Enfermagem; Diálise Renal; Terapia de Substituição Renal; Segurança do Paciente

INTRODUÇÃO

A COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) causada pelo SARS-CoV-2 (sigla do inglês para Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) fez o mundo parar em atendimento às necessidades de implantação de medidas de contenção à pandemia. A despeito de medidas preventivas instituídas pelas autoridades em prol da saúde pública - sejam individuais como o uso de máscaras caseiras/profissionais, higiene de mãos com água e sabão ou com solução alcoólica a 70%, etiqueta respiratória, distanciamento social, sejam coletivas como permanência em casa e manutenção de serviços não essenciais fechados ou em atividade remota (1) -, as instituições de saúde também precisaram rever seus processos de forma a garantir medidas de barreira para minimizar o risco de transmissão do vírus.

A doença provocada pelo novo coronavírus mostrou ter maior mortalidade na população com idade avançada e com presença de comorbidades tais como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial (HAS) e doenças cardiovasculares (DCV) (2).

Nesse contexto, podem ser acrescentados os pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio 5, que dependem de terapia renal substitutiva (TRS) para manutenção da vida. Eles também fazem parte do grupo de risco para a COVID-19 por, em geral, serem idosos, terem doenças associadas como DM, HAS e DCV, além de terem maior probabilidade de desenvolver doenças infecciosas sistêmicas pela imunodeficiência causada pela DRC do que a população em geral (3-4).

No Brasil, os Serviços de Diálise têm protocolos de boas práticas de funcionamento estabelecidos por legislações específicas e são anualmente visitados pela Agência de Vigilância Sanitária para avaliação. No entanto, no contexto da COVID-19, esses serviços precisaram criar novas estratégias para garantir a segurança de todos, sejam profissionais, sejam pacientes.

A hemodiálise (HD) é uma das modalidades de TRS. Os pacientes que estão em regime ambulatorial de HD necessitam comparecer no mínimo três vezes por semana a uma Unidade de Diálise para serem submetidos ao procedimento. Portanto, o isolamento social não é uma possibilidade real para esses indivíduos. A grande parte fica exposta ao maior risco de contaminação, pois utiliza transporte público para locomoção, ou usa transporte compartilhado com vários pacientes e acompanhantes.

Essas Unidades têm grande dificuldade de manter as orientações de distanciamento de 2 metros - o qual efetivamente diminui o risco de contaminação pelo vírus -, pois não é possível fazer isso nas salas de HD visto que até 50 pacientes são submetidos ao procedimento ao mesmo tempo e não há como reduzir o número deles por turno de diálise. O início das atividades nessas Unidades geralmente se dá às 6h, e o término é às 21h. Em muitas localidades, existe o risco da violência urbana, associado ao fato de não ter transporte público disponível durante a madrugada, o que não favorece o aumento dos turnos de hemodiálise como alternativa para diminuir o número de pacientes em HD por horário. Outra barreira é a limitação do número de profissionais de saúde disponíveis para atuar em horários alternativos, principalmente os da área de enfermagem, que são em maior número e atuam na assistência direta ao paciente.

Infelizmente, pela impossibilidade de testagem da maior parte dos pacientes em HD para confirmação diagnóstica, existe um grande desafio em realizar o controle adequado para conter a transmissão que ocorre em larga escala entre esses pacientes, profissionais da assistência, profissionais de apoio e familiares.

OBJETIVO

Refletir sobre a necessidade de reorganização das Unidades Satélites de Diálise a fim de garantir a segurança dos pacientes e trabalhadores, centrando-se na minimização de risco de contaminação pelo SARS-CoV-2.

MÉTODOS

O presente artigo é uma reflexão que leva em consideração as orientações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (5), as diretrizes adotadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (6) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) (7), além de artigos científicos publicados em periódicos que estejam indexados na base de dados Embase ® e que investiguem o que está sendo preconizado em outros países para organização desses serviços. Com isso, prospectam-se possíveis adequações à realidade brasileira.

Os descritores utilizados foram “hemodiálise” e “COVID-19”, tendo sido selecionados sete artigos para (8-14) embasar a discussão, concentrando-se na necessidade de adequar as orientações internacionais à realidade das Unidades de Diálise brasileiras.

DISCUSSÃO

Após a leitura dos trabalhos selecionados, percebe-se que todas as ações sugeridas e realizadas pelas Unidades de Diálise de diferentes países durante a pandemia têm como essência o foco em qualidade e segurança do paciente e profissional. Portanto, vislumbra-se uma grande oportunidade para refletir sobre essas ações utilizando o Modelo de Donabedian para a qualidade do cuidado.

De acordo com esse modelo, a avaliação da qualidade é pautada em três componentes: ESTRUTURA, PROCESSO e RESULTADO (15). Donabedian descreveu que a ESTRUTURA é constituída pelas características mais estáveis, que são fundamentais para o processo assistencial, quais sejam: estrutura física, recursos humanos, recursos materiais e financeiros, sistemas de informação, normas técnico-administrativas, apoio da gestão e condições organizacionais. Já o PROCESSO está relacionado tanto aos cuidados prestados de acordo com protocolos técnicocientíficos quanto à utilização dos recursos quantitativa e qualitativamente. Por fim, o RESULTADO é o componente que expressa o cuidado prestado e o faz por meio de indicadores, dos desfechos, da satisfação de pacientes e familiares, assim como do trabalhador.

Nesse contexto, a ESTRUTURA é facilmente representada pelas ações propostas nos artigos selecionados; elas são semelhantes e envolvem: recursos físicos, humanos, materiais, comunicação, educação, pacientes e familiares. Essas ações têm como objetivo final diminuir o risco de transmissão do SARS-CoV-2.

As principais ações descritas nos artigos são: 1) adaptação das salas de espera; 2) utilização de áreas externas; 3) medidas de isolamento dos casos suspeitos/confirmados, com orientação para estabelecimento de coorte; 4) distanciamento de 2 metros; 5) necessidade de manter estoque de todos os insumos e materiais necessários na pandemia; 6) orientação para profissionais, pacientes e familiares de forma verbal, escrita em documentos, cartilhas e visual por meio de cartazes sobre a doença, uso de EPIs, higienização das mãos, uso de máscaras, etiqueta respiratória, toque no rosto, a conduta a ser adotada em caso de aparecimento de sintomas ou situação em que se torna um contactante, sobre como deve ser o transporte do paciente até a unidade; 7) disponibilização de meios de comunicação para fornecer informação atualizada referente à doença e para receber informações acerca do aparecimento de sintomas; 8) treinamento dos profissionais de enfermagem para triagem de pacientes e colaboradores; 9) conscientização de todos sobre reduzir a circulação dentro da unidade, realizar apenas reuniões virtuais; 10) definição de protocolos de atendimento dos pacientes assintomáticos, de pacientes suspeitos/confirmados e de pacientes ou profissionais contactantes; 11) implementação de rotinas apropriadas para limpeza e desinfecção de equipamentos, superfícies e áreas críticas durante a pandemia.

Adotando como referência essas ações, as diretrizes elencadas pelo CDC, ANVISA e SBN, associadas à vivência prática durante a pandemia, foi possível propor estratégias com foco na qualidade do cuidado e na segurança dos pacientes e trabalhadores.

Como uma proposta inovadora, são apresentados os componentes ESTRUTURA e PROCESSO conforme o Modelo de Donabedian, cuja organização levou em consideração as dimensões da Gestão, Assistência e Apoio.

Na dimensão Gestão (Figura 1), estão listados os setores que precisam dar suporte às atividades da Assistência e Apoio, a saber: Direção Geral, Recursos Humanos, Tecnologia da Informação, Comunicação, Medicina do Trabalho, Engenharia/Infraestrutura, Núcleo da Qualidade e Segurança do Paciente e Gerenciamento de Resíduos.

Figura 1
Dimensao Gestao

Na dimensão Assistência (Figura 2), estão os profissionais diretamente relacionados ao cuidado, os quais integram a Equipe de Enfermagem, Equipe Médica e Equipe Multidisciplinar.

Figura 2
Dimensao Assistencia

Na dimensão Apoio (Figura 3), estão listados os profissionais que fazem parte da Administração, Serviços Gerais e Transporte, pois estes participam de atividades relacionadas ao paciente (recepcionistas, profissionais que realizam a limpeza das áreas assistenciais e motoristas).

Figura 3
Dimensao Apoio

Para o componente RESULTADO, propõe-se um rol de indicadores que devem ser acompanhados e que dizem respeito à porcentagem: de profissionais da assistência capacitados; de pacientes que receberam orientações sobre COVID-19; de pacientes suspeitos; de pacientes confirmados; de pacientes que realizaram HD em isolamento; de mortalidade em pacientes com COVID-19; de pacientes curados; de profissionais afastados por COVID-19; de notificações realizadas.

Inegavelmente, o paciente que está em HD possui maior risco de se contaminar pelo SARSCoV-2 e, portanto, deve receber orientações, suporte e cuidado integral enquanto durar a pandemia. É prioritário que os pacientes estejam sob atenção contínua; e a enfermagem, como é a categoria profissional que atua diretamente e em maior número na assistência ao paciente em HD, deve participar de modo ativo das ações para organização do processo de trabalho.

Os enfermeiros são referências no cuidado, estabelecem vínculo individual, relação de confiança, orientam, escutam e educam pacientes e familiares. Os técnicos de enfermagem realizam o cuidado direto aos pacientes e estão presentes antes, durante e após a sessão de HD. Esses profissionais cuidam, detectam as intercorrências, conhecem o comportamento referente à adesão ao tratamento, ganho de peso no intervalo dialítico, resposta à prescrição da diálise e estão disponíveis em tempo integral durante a HD.

Portanto, apresenta-se uma proposta para as atividades relacionadas à Equipe de Enfermagem (Figura 4), com a organização temporal em relação ao fluxo do paciente nos momentos: antes da hemodiálise, no deslocamento, na chegada à Unidade, durante e após a HD. Com a mesma lógica, foi estruturada uma linha do tempo para o paciente (Figura 5), que deve ser envolvido junto com seus familiares no seu próprio cuidado e ter o empoderamento para avaliar se as condições do serviço prestado pelas equipes estão em conformidade com o que é preconizado.

Figura 4
Linha do tempo para a enfermagem

Figura 5
Linha do tempo para o paciente

Limitações do Estudo

A proposta apresentada é generalista e pode não atender às especificidades das unidades ambulatoriais de HD, porém acredita-se que possa ser facilitadora para que cada uma utilize o material apresentado ou o adapte à sua realidade.

Contribuições para a área de enfermagem

Este artigo traz uma proposta reflexiva de temática atual e premente, utilizando tecnologia inovadora e de fácil acesso para apoiar os trabalhadores das unidades ambulatoriais de HD. Tem como premissa a adoção de novas atitudes diante da realidade do vírus SARS-CoV-2 (1), com fluxos em formato de infográficos que podem ser acessados por meio de QRCode.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A proposta reflexiva deste trabalho teve como desafio ser crítica e imparcial no que se refere ao papel de cada setor e de cada profissional, à importância de todas as etapas dos processos de trabalho e às barreiras necessárias para minimizar os riscos das Unidades Ambulatoriais de HD durante a pandemia da COVID-19.

O modelo de organização apresentado é factível, traz a perspectiva de um cuidado integral, dá ênfase à equipe de enfermagem e a instrumentaliza para ser a protagonista das principais ações, que são: triagem dos profissionais e pacientes; assistência ao paciente; conexão, acompanhamento e desconexão dos pacientes da HD; capacitação de todos os profissionais quanto ao uso, paramentação e desparamentação de EPIs; higienização das mãos; uso de máscaras; etiqueta respiratória; gerenciamento da lista de insumos essenciais para uso durante a pandemia, assim como organização e acompanhamento dos pacientes nas salas com e sem isolamento.

Acredita-se que ter como foco tanto a qualidade e segurança relacionadas aos processos institucionalizados quanto a avaliação por meio dos indicadores possa contribuir para o gerenciamento da COVID-19 no contexto da HD ambulatorial.

  • ERRATA

    No artigo “Hemodiálise no contexto da Covid-19: os cuidados, o protagonismo da enfermagem e a qualidade”, com número de DOI: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-1077, publicado no periódico Revista Brasileira de Enfermagem, 75(Suppl 1): e20201077:
    As figuras 4 e 5 estão em ordem inversa.
    Onde se via:
    Vê-se:

Referências bibliográficas

  • 1
    World Health Organization (WHO). Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19) Interim guidance 19 March 2020 [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2020 Aug 2010]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331497
    » https://apps.who.int/iris/handle/10665/331497
  • 2
    Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
    » https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  • 3
    Ikizler TA. COVID-19 and dialysis units: what do we know now and what should we do? Am J Kidney Dis. 2020;76(1):1-3. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.03.008
    » https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.03.008
  • 4
    Betjes MGH. Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. Nat Rev Nephrol. 2013; 9(5):255-65. https://doi.org/10.1038/nrneph.2013.44
    » https://doi.org/10.1038/nrneph.2013.44
  • 5
    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Covid-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities [Internet]. Atlanta: CDC; 2020 [cited 2021 Mar 12]. Available from: https://wwwcdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dialysis.html
    » https://wwwcdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dialysis.html
  • 6
    Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020: Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) - atualizada em 25/02/2021 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2020 Aug 10]. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-gvims_ggtes_anvisa-04_2020-25-02-para-o-site.pdf
    » https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-gvims_ggtes_anvisa-04_2020-25-02-para-o-site.pdf
  • 7
    Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Recomendações da SBN às Unidades de Diálise em relação a pandemia do coronavírus [Internet]. São Paulo: SBN; 2020 [cited 2021 Jan 10]. Available from: https://www.sbn.org.br/noticias/single/news/recomendacoes-da-sbn-as-unidades-de-dialise-em-relacao-a-pandemia-do-coronavirus/
    » https://www.sbn.org.br/noticias/single/news/recomendacoes-da-sbn-as-unidades-de-dialise-em-relacao-a-pandemia-do-coronavirus/
  • 8
    Vega-Vega O, Arvizu-Hernández M., Domínguez-Cherit JG, Sierra-Madero J, Correa-Rotter R. Prevention and control of SARS-CoV-2 (Covid-19) coronavirus infection in hemodialysis units. Salud Publica Mex. 2020;62(3):341-7. https://doi.org/10.21149/11330
    » https://doi.org/10.21149/11330
  • 9
    Meijers B, Messa P, Ronco C. Safeguarding the maintenance hemodialysis patient population during the Coronavirus Disease 19 pandemic. Blood Purif. 2020;49(3):259-64. https://doi.org/10.1159/000507537
    » https://doi.org/10.1159/000507537
  • 10
    Arenas MD, Villar J, González C, Cao H, Collado S, Crespo M, et al. Management of the SARS-CoV-2 (COVID-19) Coronavirus Epidemic in hemodialysis units. Nefrol. 2020;40(3):258-64. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2020.04.001
    » https://doi.org/10.1016/j.nefro.2020.04.001
  • 11
    Park HC, Kim H, Yoo KD, Kim YG, Lee SH, Yoon HE, et al. Korean clinical practice guidelines for preventing transmission of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hemodialysis Facilities. Kidney Res Clin Pract. 2020; 39(2):145-50. https://doi.org/10.23876/j.krcp.20.046
    » https://doi.org/10.23876/j.krcp.20.046
  • 12
    Watnick S, McNamara E. On the Frontline of the COVID-19 Outbreak: keeping patients on long-term dialysis safe. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15(5):710-3. https://doi.org/10.2215/CJN.03540320
    » https://doi.org/10.2215/CJN.03540320
  • 13
    Basile C, Combe C, Pizzarelli F, Covic A, Davenport A, Kanbay M, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemic in Haemodialysis Centres. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(5):737-41. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069
    » https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069
  • 14
    Lee JJ, Hwang SJ, Huang JF. Review of the present features and the infection control challenges of COVID‐19 Pandemic in dialysis facilities. Kaohsiung J Med Sci. 2020;36(6):393-8. https://doi.org/10.1002/kjm2.12239
    » https://doi.org/10.1002/kjm2.12239
  • 15
    Donabedian A. Quality Assessment and assurance: unity of purpose, diversity of means. Inquiry [Internet]. 1988[cited 2021 Jan 10];25(1):173-92. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2966122/
    » https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2966122/

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Set 2021
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    17 Set 2020
  • Aceito
    18 Abr 2021