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» Volume 74

Número suppl.4

http://dx.doi.org/

Infecção por HIV em gestantes e os desafios para o cuidado pré-natal

ABSTRACT

Objective:

To analyze the epidemiological profile of HIV infections in pregnant women.

Methods:

Analytical study with a quantitative approach.

Results:

The HIV rate in pregnant women increased from 1.5/1000 babies born alive, in 2010, to 3.3/1000 in 2017. There was a significant association between the prenatal and the variables educational level (p<0.0001), occupation (p=0.0105), gestational age (p < 0.0001), and type of delivery (p < 0.0001). The mean rate of adherence to the antiretroviral treatment in the prenatal was 68.8% (DP = ± 3.7).

Conclusion:

The high rates of HIV detection in pregnant women suggest the need to intensify the health care to women during the prenatal, guaranteeing an integral care, early diagnoses, and enhancing the strategies to improve the adherence to the antiretroviral treatment, aiming to achieve the viral suppression of the mother by the time of childbirth, thus diminishing the risk of a vertical transmission.

Descriptors:
HIV infections; Pregnant Women; Prenatal Care; Infectious Disease Transmission, Vertical; Public Health

RESUMEN

Objetivo:

Analizar el perfil epidemiológico de la infección por VIH en embarazadas.

Métodos:

Estudio analítico con abordaje cuantitativo.

Resultados:

La tasa de VIH en embarazadas aumentó de 1,5 en 2010 para 3,3 casos/mil nacidos vivos en 2017. Se verificó relación significante entre el prenatal y las variables escolaridad (p < 0,0001), ocupación (p = 0,0105), edad gestacional (p < 0,0001) y tipo de parto (p < 0,0001). La tasa media de adhesión al tratamiento antirretroviral en el prenatal fue de 68,8% (DP = ± 3,7).

Conclusión:

Las elevadas tasas de detección de VIH en embarazadas remiten a la necesidad de intensificación de la atención a las mujeres durante el prenatal, con garantía de integridad de la asistencia, diagnóstico precoz y perfeccionamiento de estrategias para la mejoría de la adhesión al tratamiento antirretroviral objetivando a la supresión viral materna en el momento del parto y reducción del riesgo de transmisión vertical.

Descriptores:
Infecciones por VIH; Embarazadas; Atención Prenatal; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa; Salud Pública

RESUMO

Objetivo:

Analisar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV em gestantes.

Métodos:

Estudo analítico com abordagem quantitativa.

Resultados:

A taxa de HIV em gestantes aumentou de 1,5 em 2010 para 3,3 casos/mil nascidos vivos em 2017. Verificou-se associação significante entre o prénatal e as variáveis escolaridade (p < 0,0001), ocupação (p = 0,0105), idade gestacional (p < 0,0001) e tipo de parto (p < 0,0001). A taxa média de adesão ao tratamento antirretroviral no pré-natal foi de 68,8% (DP = ± 3,7).

Conclusão:

As elevadas taxas de detecção de HIV em gestantes remetem à necessidade de intensificação do cuidado às mulheres durante o pré-natal, com garantia de integralidade da assistência, diagnóstico precoce e aprimoramento de estratégias para a melhoria da adesão ao tratamento antirretroviral visando à supressão viral materna no momento do parto e redução do risco de transmissão vertical.

Descritores:
Infecções por HIV; Gestantes; Cuidado Pré-Natal; Transmissão Vertical de Doença Infecciosa; Saúde Pública

INTRODUÇÃO

O aumento progressivo de casos de HIV/aids em mulheres em idade reprodutiva contribuiu para o incremento nas taxas de transmissão vertical, apresentando-se como importante desafio para as políticas públicas de saúde(1-3).

A região Norte do Brasil destaca-se no cenário nacional como a que detém maior crescimento nos coeficientes de detecção de HIV em gestantes nos últimos dez anos. Dentro desse panorama epidemiológico, o estado do Pará apresentou a quarta maior taxa do país de detecção de HIV em gestantes, registrando índice de 3,4 casos/mil nascidos vivos em 2017(1).

O HIV na gestação afeta a qualidade de vida das mulheres e traz repercussões negativas para o binômio mãe-filho, principalmente quando o diagnóstico é realizado tardiamente, tornando a eliminação da transmissão vertical do HIV algo cada vez mais distante(4-5).

Estudos demostraram que o risco de transmissão do HIV durante o trabalho de parto é bastante expressivo, correspondendo a cerca de 65%, ao passo que tal risco no decorrer da gestação e amamentação é de 35% e 22%, respectivamente. Entretanto, a implementação de medidas profiláticas ao longo da gestação e parto reduz o risco de transmissão materno-infantil a índices menores que 2%(6-7).

Os principais fatores associados a essa via de transmissão refere-se sobretudo à alta carga viral materna, não utilização de antirretrovirais, ruptura da membrana amniótica superior a quatro horas, via do parto, prematuridade da criança e uso de drogas(4,8-9).

Mulheres jovens, com baixo padrão socioeconômico e com poucos anos de estudo apresentam-se como grupo vulnerável para a infecção perinatal, seja pelo desconhecimento dos fatores relacionados à infecção, seja pela possibilidade de gestações consecutivas sem acompanhamento pré-natal adequado(4-10-11).

Nesse sentido, a realização de testes para detecção do HIV durante o pré-natal é uma oportunidade para a triagem sorológica. O conhecimento do diagnóstico positivo para o vírus direciona ações de saúde, tais como a escolha da terapia antirretroviral (TARV) adequada, o planejamento do tipo de parto e o início precoce da profilaxia para os recém-nascidos expostos, a fim de minimizar os fatores de riscos da infecção pelo HIV da mãe para o filho e desfechos pós-natais desfavoráveis(8-9).

Pelo exposto, a prevenção da transmissão vertical do HIV configura-se como um desafio importante para a equipe de saúde no âmbito do acompanhamento pré-natal, de modo especial para a assistência de enfermagem, tanto pela complexidade que envolve a atenção a essa gestante quanto pelo cuidado diferenciado demandado ao binômio mãe-filho(12). Logo, torna-se imprescindível a análise do HIV nesse público feminino de forma mais ampla, levando em consideração as especificidades locais e a adesão às estratégias no pré-natal para a prevenção e controle da transmissão vertical do vírus da aids.

OBJETIVO

Analisar o perfil epidemiológico da infecção pelo HIV em gestantes.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O estudo é parte da dissertação de mestrado intitulada “Padrões espaciais da infecção pelo HIV em gestantes indígenas e não indígenas e sua relação com os determinantes socioeconômicos”; e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Pará (UEPA), conforme as recomendações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Desenho, local do estudo, período

Trata-se de um estudo analítico, transversal, com abordagem quantitativa, realizado com casos de HIV em gestantes residentes no estado do Pará, notificados ao Sistema de Informações de Agravos de Notificações (SINAN), no período de 2010 a 2017. O estado localiza-se na região Norte do Brasil, é constituído por 144 municípios e configura-se como o segundo maior estado do país em extensão territorial, com 1.248.042,515 km² e população estimada de 8.602.865 habitantes em 2019(13).

População do estudo; critérios de inclusão e exclusão

A população-alvo do estudo constituiu-se por 2.400 casos de HIV em gestantes, sendo adotados como critérios de inclusão: ser residente no estado do Pará e ter o caso notificado ao SINAN no período de 2010 a 2017.

Excluíram-se as notificações duplicadas e aquelas cujas variáveis do estudo apresentavam incompletudes e inconsistências.

Protocolo do estudo

Os dados foram solicitados à Coordenação Estadual de IST/aids e Hepatites Virais da Secretaria de Saúde Pública do Pará (SESPA), disponibilizados no formato de banco de dados. Os casos de HIV em gestantes foram exportados para o programa Microsoft Office Excel® 2010 e posteriormente organizados segundo as variáveis do estudo: ano de notificação, idade, escolaridade, raça/cor, ocupação, realização do pré-natal, evidência laboratorial para o HIV, uso de antirretrovirais durante o pré-natal, idade gestacional no momento da notificação e tipo de parto.

Análise dos resultados e estatística

Procedeu-se ao cálculo da taxa de detecção de HIV em gestantes (por mil nascidos vivos), segundo ano de notificação. Para a composição dos denominadores, utilizou-se o número de nascidos vivos fornecidos pelo Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC). As variáveis foram analisadas por meio do software Bioestat 5.3. Para verificar a associação entre a realização do prénatal e as demais variáveis do estudo, foram empregados os testes G e qui-quadrado de Pearson, considerando o nível de significância de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

A análise das variáveis sociodemográficas, apresentada na Tabela 1, denota prevalência na faixa etária de 20 a 29 anos (59,8%). Ainda, identificou-se que 50,1% das gestantes relataram ter ensino fundamental e 89,8% declararam ser pardas, e foi este o fenótipo com maior representatividade entre os casos notificados. Quanto à ocupação, a maior parte (46,8%) referiu ser dona de casa.

Tabela 1
Características sociodemográficas de gestantes com HIV, segundo realização do acompanhamento pré-natal, Pará, Brasil, 2010-2017

A análise bivariada das variáveis sociodemográficas e realização do pré-natal apresentou associação estatisticamente significante com escolaridade (< 0,0001) e ocupação (0,0105).

No estado, a taxa de detecção de HIV em gestantes vem apresentando tendência de aumento nos últimos anos, com crescimento médio anual de 0,8%. O coeficiente passou de 1,5 casos/mil nascidos vivos em 2010 para 3,3 casos/mil nascidos vivos em 2017 (Figura 1).

Considerando a evidência laboratorial do HIV, os resultados demonstraram que 50,3% das gestantes descobriram sua condição sorológica durante o pré-natal, e 31,9% já tinham conhecimento dessa condição antes da gravidez. Ressalta-se o percentual significativo (16,5%) de casos notificados durante o parto (Tabela 2).

Figura 1
Taxa de detecção de HIV em gestantes, segundo ano do parto, Pará, Brasil, 2010-2017

Nota: NV = Nascidos Vivos.

Tabela 2
Distribuição de casos de HIV em gestantes, segundo evidência laboratorial, Pará, Brasil, 2010-2017

Quanto à taxa de utilização de TARV durante o pré-natal (Figura 2), observa-se sensível declive na adesão ao tratamento pelas gestantes no decorrer da série temporal. O ano de 2012 registrou o maior percentual de utilização da terapia para o HIV entre mulheres que realizaram acompanhamento pré-natal, com 75,5% (X = 68,8 e S = ± 3,7).

Figura 2
Taxa de utilização de TARV durante o pré-natal, segundo ano de notificação, Pará, Brasil, 2010-2017

Na Tabela 3, consta a análise das variáveis obstétricas das gestantes com HIV em relação ao pré-natal. Os resultados revelaram que 67% encontravam-se no 3º trimestre de gestação no momento da notificação, com significância estatística entre a idade gestacional e a realização do pré-natal (< 0,0001).

Tabela 3
Variáveis obstétricas das gestantes com HIV, segundo realização do acompanhamento pré-natal - Pará, Brasil, 2010-2017

A análise residual evidenciou que mulheres assistidas no pré-natal conheciam seu diagnóstico para o HIV mais precocemente quando comparadas àquelas que não realizaram o acompanhamento (Tabela 3).

Em relação ao tipo de parto, a cesárea de urgência foi mais frequente, com 46,8% do total de casos (Tabela 3). Identificou-se diferença significante entre o tipo de parto e a realização do pré-natal (< 0,0001). Por meio da análise de resíduo, foi possível identificar que o parto vaginal é mais frequente entre mulheres que não realizaram o pré-natal (31,9%) do que entre aquelas que foram acompanhadas pela equipe de saúde (11,3%).

DISCUSSÃO

Os resultados descritos demonstraram crescimento significativo no coeficiente de detecção do HIV em gestantes no estado do Pará, ao longo dos anos do estudo, registrando índice bastante expressivo em 2017, quando comparado à taxa nacional para o mesmo ano(1).

O incremento no número de casos de infecção nessa população ratifica a necessidade de redefinição de ações programáticas no estado, bem como o reconhecimento dos condicionantes da vulnerabilidade feminina diante do contexto do HIV/aids, tendo em vista a redução e prevenção efetiva de casos de HIV entre gestantes, as quais apresentam risco potencial para a transmissão vertical do vírus(8-9-11,14).

No Brasil, o perfil epidemiológico da infecção em gestantes tem sido caracterizado pelo aumento do número de casos em mulheres jovens, com baixo nível de escolaridade e que não exercem atividade remunerada, resultados semelhantes aos encontrados neste estudo(5-10).

A associação significante entre as variáveis escolaridade e ocupação das gestantes com a realização do pré-natal sugere a necessidade de análise mais ampla de fatores socioeconômicos que potencializam o risco de exposição ao vírus da aids.

Admite-se que o baixo grau de instrução possui relação com aumento do número de casos de HIV em países em desenvolvimento(4-15). Tal fato justifica-se, possivelmente, pela maior dificuldade de compreensão das informações disponibilizadas pelos profissionais de saúde e reconhecimento da suscetibilidade em relação à infecção pelo HIV, refletindo na não redução de comportamentos de risco e consequentemente na piora da qualidade de vida do indivíduo(16-17).

Outrossim, a baixa escolaridade tende a dificultar a inserção no mercado de trabalho(18), o que explicaria os resultados encontrados, segundo os quais a maior parte das gestantes (46,8%) relatou não exercer atividade remunerada. Estudos semelhantes evidenciaram predomínio do HIV em donas de casas e em mulheres que exerciam atividades com baixas remunerações(2,4-19-20).

Vale ressaltar ainda que a ausência de atividade remunerada propicia a dependência financeira dessas mulheres em relação aos seus cônjuges(21), o que pode impactar o poder de negociação referente ao uso do preservativo durante as relações sexuais, tornando-as vulneráveis à exposição ao HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis(16,22-23).

Quanto à evidência laboratorial, os dados mostram que a maioria das gestantes teve acesso ao diagnóstico positivo para HIV durante o pré-natal, reforçando a importância do acompanhamento para a triagem sorológica, a fim de garantir o início da TARV para controle da carga viral, e consequentemente, redução dos riscos da transmissão vertical para a criança(4-6-24).

Do mesmo modo, estudo realizado no Rio Grande do Norte observou que 44,3% das gestantes descobriram seu status sorológico durante o pré-natal(25). A gestação é um momento delicado, quando a mulher se encontra em fase de desenvolvimento biológico, psicológico e social, tendo como uma das suas principais preocupações gerar uma criança saudável. Contudo, a gestação acompanhada do HIV traz à tona situações de conflitos pessoais, familiares, sentimentos de indignação e até indiferença, pois muitas mulheres não se percebem vulneráveis ao HIV até terem seu diagnóstico revelado pelo profissional de saúde(5-25-27).

Por isso, o enfermeiro tem papel importante nesse cenário, pois participa ativamente do cuidado dessas mulheres na realização de consulta pré-natal, orientando sobre a terapia antirretroviral materna, suspensão da amamentação, inibição da lactação e cuidados ao recém-nascido(21-28-29).

Um achado preocupante diz respeito ao número de casos confirmados de HIV durante o parto, apontando: necessidade de ampliação da cobertura pré-natal; fragilidade na assistência prestada; e oportunidades perdidas de realização de testes rápidos para HIV(11-21-30).

Sabe-se que o pré-natal de qualidade contribui para queda nos indicadores de morbimortalidade materno-infantil por meio da identificação do risco gestacional e condução adequada da gestante(31). Para tanto, a disponibilização de testes rápidos para detecção do HIV e outras infecções mostra-se como importante instrumento ao diagnóstico precoce, de preferência no primeiro trimestre, a fim de garantir tratamento de infecções em tempo oportuno e implementação de medidas de intervenção que impactem a redução da transmissão vertical(10-24-32-33).

A análise da idade gestacional no momento da notificação revelou prevalência de mulheres no terceiro trimestre. Esse dado demonstra captação tardia das gestantes e retardo no início da profilaxia antirretroviral, fatores contribuintes para a pouca efetividade na prevenção da transmissão vertical(4-34).

A região Norte do país apresenta um dos menores índices de realização do primeiro teste de HIV no pré-natal durante o primeiro trimestre de gestação, apontando para falhas no cumprimento do protocolo de prevenção da transmissão vertical preconizado(3).

Estudos dão conta de que a principal causa para a não supressão viral do HIV no momento do parto é a adesão insuficiente, e isso reforça que a identificação tardia do vírus é fator dificultador para que medidas profiláticas sejam implementadas de forma efetiva e segura, garantindo carga viral indetectável no momento do parto(4-10-11).

Diferenças significantes foram observadas ao se analisar idade gestacional e realização do pré-natal, daí se inferindo que mulheres com esse tipo de assistência durante a gestação tendem a identificar o HIV mais precocemente quando comparadas às que não realizam o acompanhamento.

No tocante ao tipo de parto, os resultados identificaram que a cesárea de urgência foi a principal via de nascimento. Em outro estudo que avaliou a cascata de cuidado na prevenção da transmissão vertical do HIV nos estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Espírito Santo, Amazonas, Ceará e Distrito Federal, a principal via foi a cesárea eletiva, com índices expressivos nas três últimas unidades da federação(35).

É importante lembrar que as recomendações do Ministério da Saúde para a prevenção da transmissão vertical não contraindicam o parto vaginal em gestantes vivendo com HIV/aids, desde que sua carga viral esteja dentro de parâmetros seguros. O protocolo reforça que a cesárea eletiva é via indicada apenas para gestantes com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL(36).

Nesse sentido, os percentuais significativos de cesáreas eletivas e de urgência encontrados neste estudo alertam para um possível acompanhamento inadequado no pré-natal, com comprometimento da adesão à TARV pelas gestantes, principal motivo para a não supressão viral no momento do parto(4,20-37).

A adesão ao tratamento promove a melhoria do estado de saúde e da sobrevida das pessoas vivendo com HIV/aids, fatores que podem favorecer a maternidade e diminuir o risco de transmissão vertical, motivo pelo qual está indicada para toda gestante com HIV independentemente de sua condição clínica e deve ser mantida mesmo após o parto(36).

A média de utilização de TARV durante o pré-natal corresponde a 68,8%, percentual aquém do esperado quando comparado a taxas de adesão descritas na literatura científica(7-11-35). Tal fato evidencia os desafios enfrentados no estado do Pará para o cumprimento da meta de eliminação da transmissão vertical do HIV(38).

Algumas hipóteses têm sido levantadas para justificar a não adesão à TARV durante o prénatal, dentre elas: a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a ausência de identificação precoce do diagnóstico, a burocratização do sistema de referência para o serviço especializado e a falta de qualificação profissional na assistência à gestante com HIV/aids(39). Esses fatores repercutem na qualidade do pré-natal e atuam sinergicamente para o aumento do número de casos de HIV/aids em menores de 5 anos(4,16-19-32).

Pelo exposto, depreende-se que o diagnóstico precoce, o acompanhamento adequado durante o pré-natal e o cuidado de enfermagem qualificado com vistas à atenção integral da gestante e de suas necessidades mostram-se importantes para a adesão ao tratamento durante o período gravídico e, por sua vez, para a redução dos coeficientes de transmissão vertical(10-21).

Limitações do estudo

A limitação do estudo refere-se ao uso de fonte secundária que pode apresentar subnotificações, inconsistências e incompletudes em razão do preenchimento inadequado das fichas de notificação e da alimentação no Sistema de Informação.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

A pesquisa contribuiu para a análise e discussão da problemática do HIV em gestantes no estado do Pará. Os resultados possibilitaram ainda o reconhecimento das alterações no perfil epidemiológico da infecção nos últimos anos, promovendo subsídios para avaliação da assistência pré-natal oferecida às gestantes e planejamento das ações de controle da transmissão vertical do HIV.

CONCLUSÃO

O aumento significativo da taxa de detecção do HIV em gestantes nos últimos anos reforça a necessidade de redefinição de estratégias para o enfrentamento da infecção pelo HIV/aids, bem como de aprimoramento de políticas públicas direcionadas à prevenção da infecção e voltadas para as mudanças evidenciadas no cenário epidemiológico.

Torna-se imprescindível a abordagem precoce da gestante a fim de realizar tanto o diagnóstico do HIV em tempo oportuno quanto o tratamento de forma segura e eficaz, com vista à supressão da carga viral materna.

Nesse sentido, as ações efetivas para o controle da transmissão vertical devem ser pautadas na intensificação das estratégias de prevenção, ampliação do acesso ao diagnóstico, descentralização dos serviços de atenção às pessoas vivendo com HIV/aids e investimento na qualificação profissional. Essa última ação refere-se especialmente ao enfermeiro, por exercer papel fundamental na assistência pré-natal e nas demais fases da linha do cuidado (parto e puerpério). Com isso, busca-se garantir a melhoria da qualidade da assistência à saúde dessas mulheres e de seus recém-nascidos.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    22 Jan 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    27 Jan 2020
  • Aceito
    03 Out 2020