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» Volume 73

Número suppl.6

http://dx.doi.org/

Custos de procedimentos/intervenções de enfermagem: revisão integrativa da literatura

RESUMO

Objetivos:

analisar a produção científica de enfermeiros sobre os custos de procedimentos/intervenções realizados por profissionais de enfermagem.

Métodos:

revisão integrativa da literatura com amostra de 17 artigos primários selecionados nas bases CINAHL, Scopus, EMBASE e no portal PubMed.

Resultados:

todos os estudos foram conduzidos em instituições hospitalares, com estudos quantitativos, exploratório-descritivos, na modalidade estudo de caso, com a descrição do método de custeio adotado, destacando-se o número de publicações brasileiras (12; 70,58%). Prevaleceu a apuração dos custos diretos devido à ausência/dificuldade de acesso a informações, nos hospitais estudados, que possibilitassem também a obtenção dos custos indiretos que seriam necessários para a composição do custo total.

Conclusões:

evidenciouse que a produção de estudos sobre custeio de procedimentos/intervenções ainda é escassa, abrangendo, frequentemente, apenas a apuração dos custos diretos. Indica-se a necessidade de os enfermeiros desenvolverem estudos sobre tais custos adotando a mesma metodologia em diferentes contextos de atenção à saúde.

Descritores:
Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Custos de Cuidados de Saúde; Custos e Análise de Custo; Custos Diretos de Serviços

ABSTRACT

Objectives:

to analyze the scientific production of nurses regarding the costs of procedures/interventions performed by nursing professionals.

Methods:

integrative literature review with a sample of 17 primary articles selected from the CINAHL, Scopus, EMBASE databases and the PubMed portal.

Results:

all studies were conducted in hospitals, with quantitative, exploratory-descriptive studies, considering the case study method, with the description of costs method adopted, and the number of Brazilian publications stood out (12; 70.58%). The calculation of direct costs was most common due to the absence/difficulty of accessing information in the studied hospitals. This made it impossible to obtain the indirect costs that would be necessary for the composition of the total cost.

Conclusions:

it was shown that studies about the cost of procedures/interventions are still scarce, often covering only the calculation of direct costs. Nurses need to develop studies on such costs using the same methodology in different contexts of health care.

Descriptors:
Nursing; Nursing Care; Costs with Health Care; Cost and Cost Analysis; Services Direct Costs

RESUMEN

Objetivos:

analizar la producción científica de enfermeros sobre los gastos de procedimientos/intervenciones realizados por profesionales de enfermería.

Métodos:

revisión integrativa de la literatura con muestra de 17 artículos primarios seleccionados en las bases CINAHL, Scopus, EMBASE y en el portal PubMed.

Resultados:

todos los estudios han sido conducidos en instituciones hospitalarias, con estudios cuantitativos, exploratorio-descriptivos, en la modalidad estudio de caso, con la descripción del método de costeo adoptado, destacándose el número de publicaciones brasileñas (12; 70,58%). Prevaleció la apuración de los gastos directos debido a la ausencia/dificultad de acceso a informaciones, en los hospitales estudiados, que posibilitaran también la obtención de los gastos indirectos que serían necesarios para la composición del costo total.

Conclusiones:

se evidenció que la producción de estudios sobre costeo de procedimientos/intervenciones aún es escasa, abarcando, frecuentemente, apenas la apuración de los gastos directos. Se indica la necesidad de los enfermeros desarrollaran estudios sobre tales gastos adoptando la misma metodología en diferentes contextos de atención a la salud.

Descriptores:
Enfermería; Cuidados de Enfermería; Costos de Cuidados de Salud; Costos y Análisis de Costo; Costos Directos de Servicios

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os Estados Unidos da América, Ilhas Marshall, Libéria, Serra Leoa e Tuvalu são os países que mais gastam com saúde, com variação entre 15,2% a 22,1% do seu Produto Interno Bruto (PIB). Porém, esses países não possuem igualdade de acesso quando comparados ao Canadá e ao Reino Unido, sendo que esses últimos apresentam um gasto inferior para o mesmo fim(1). No Brasil, o gasto total nesse setor é de 8% do PIB, sendo 3,6% público e 4,4% privado(2). Nesse cenário econômico, os administradores vivenciam um grande desafio à sobrevivência das organizações de saúde, sendo impulsionados a buscar novas formas de gestão compatibilizando o uso eficiente dos recursos com a melhoria do atendimento à população(3).

Diante da escassez de recursos, do aumento da demanda por serviços de saúde de diferentes complexidades e das dificuldades crescentes de financiamento por parte das fontes pagadoras, públicas e privadas, os profissionais de saúde precisam adquirir conhecimentos específicos sobre a temática “custos em saúde”.

Nas organizações de saúde, os profissionais de enfermagem consomem grande quantidade de recursos para viabilizar a prestação de serviços. Os enfermeiros são responsáveis pelo gerenciamento de recursos humanos, que representam entre 30% e 60% do total do quadro de pessoal de uma instituição; e também pelos recursos materiais consumidos em todo processo assistencial(4). São considerados elementos importantes, pois avaliam as necessidades de recursos materiais, físicos, humanos e financeiros, analisando as despesas das unidades e participando do planejamento orçamentário(5).

Entre os profissionais da saúde, os enfermeiros, ao prestarem cuidados diretos e indiretos em diferentes contextos, detêm conhecimentos que propiciam a promoção da assistência rentável levando em conta os custos envolvidos(6). Para tanto, devem estar aptos para atuar na racionalização de recursos, no controle de desperdícios e na otimização de resultados, assumindo, assim, um papel efetivo na gestão econômica dos serviços(7). Observa-se na literatura que a gestão do cuidado pode reduzir custos, melhorar a satisfação do paciente e incrementar os resultados em saúde(8-10).

Os enfermeiros podem contribuir com o gerenciamento de custos realizando estudos que forneçam elementos para a racionalização no processo de alocação de recursos, o equilíbrio entre custos e finanças e o incremento de resultados, direcionando a redefinição de prioridades e o acompanhamento da produtividade. Dessa perspectiva, realizou-se este estudo considerando que o desenvolvimento e a publicação de conhecimentos produzidos por enfermeiros sobre a apuração, avaliação e controle/minimização de custos têm potencial para fornecer informações que propiciem a melhor aplicabilidade dos recursos, melhorando a qualidade da assistência e evitando a ocorrência de prejuízos que comprometam a viabilidade econômica dos serviços oferecidos pelas instituições de saúde.

OBJETIVOS

Analisar a produção científica de enfermeiros sobre os custos de procedimentos/intervenções realizados por profissionais de enfermagem.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa(11) realizada para responder a questão norteadora: “Qual o estado da arte sobre a publicação científica de enfermeiros sobre os custos de intervenções/procedimentos realizados por profissionais de enfermagem?”

Utilizou-se a estratégia PICO, acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes (desfecho), em que: “P” - pacientes submetidos a procedimentos/intervenções de enfermagem; “I” - procedimentos/intervenções realizadas por profissionais de enfermagem; “C” -não se estabeleceu intervenção para comparação; e “O” – custos dos procedimentos/intervenções(12).

Cumprindo o rigor metodológico exigido à condução da revisão integrativa, percorreram-se as seis etapas(13): identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento de critérios para inclusão e busca de estudos na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados e apresentação da síntese dos conteúdos e do conhecimento.

Foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas CINAHL - The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; EMBASE; BDENF - Base de Dados em Enfermagem; e no portal PubMed, que engloba o MEDLINE. Os descritores nursing care; nursing costs; cost and cost analysis; economics, nursing, foram selecionados de termos indexados no vocabulário estruturado DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e no vocabulário de indexação de artigos da PubMed, o Medical Subject Headings (MeSH terms).

Os critérios de inclusão foram: artigos primários publicados, por enfermeiros, em português, inglês e espanhol, integralmente disponíveis, no período de cinco anos (2013 a 2017), cuja metodologia evidenciasse a apuração dos custos de procedimentos/intervenções realizadas por profissionais de enfermagem.

Para o detalhamento das informações coletadas dos artigos, utilizou-se um instrumento contendo: identificação do artigo original (título, periódico, ano de publicação); objetivo(s); características metodológicas; local; processo de coleta de dados; tipo de custeio; principais resultados; conclusões e identificação de limitações e/ou vieses.

A estratégia de pesquisa inicial identificou 347 registros. Destes, 36 eram repetidos, resultando em um total de 311. Os artigos que responderam à questão da pesquisa foram 21; e após os critérios de inclusão, foram selecionados 14 documentos. A Figura 1 apresenta o detalhamento desse processo.

Figura 1
Diagrama do fluxo do processo de inclusão de artigos — São Paulo/SP, Brasil, 2018

Para a análise e síntese dos 17 artigos, utilizou-se um quadro sinóptico contendo título, ano e país e outro com objetivo(s), método, resultados e recomendações/conclusões(15).

RESULTADOS

Conforme apresentado no Quadro 1, 17 artigos primários(16-32) (100%) compuseram a amostra da presente revisão integrativa. Todos os estudos analisados foram conduzidos em instituições hospitalares, tendo, dentre os autores, pelo menos um enfermeiro. Destaca-se o quantitativo de artigos publicados no Brasil (12; 70,58%) e nos Estados Unidos da América (EUA) (2; 11,76%) e nos anos de 2015 (7; 41,17%), 2014 (5; 29,41%) e 2017 (4; 23,52%); não foi localizada nenhuma publicação relativa ao ano de 2013.

Quadro 1
Caracterização dos 17 artigos primários incluídos na revisão integrativa segundo título, ano e país, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018

Verifica-se, nos Quadros 2, 3 e 4, que todos os artigos apresentaram objetivos claros, concisos e bem definidos, buscando identificar/calcular o custo direto médio do procedimento/intervenção estudada. A maioria das publicações analisadas foram originadas de estudos quantitativos, exploratório-descritivos, na modalidade de estudo de caso. Evidencia-se a diversidade dos objetos de custeio: instalação, manutenção e desligamento da bomba de analgesia controlada pelo paciente; tratamento quimioterápico ambulatorial de mulheres portadoras de câncer de mama; instalação e desligamento de hemodiálise em pacientes portadores de cateter venoso central; intervenções de enfermagem em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril; implantação de um protocolo de prevenção de úlceras por pressão; condução e documentação do Processo de Enfermagem; mobilização corporal de pacientes visando à prevenção de úlceras por pressão e curativos para o tratamento de úlceras por pressão; processo de reprocessamento de campos de tecido de algodão, duplos e simples, integrantes do pacote de LAP cirúrgico; procedimento de enfermagem aos grandes queimados; entre outros.

Quadro 2
Apresentação do objetivo, síntese do delineamento/amostra, resultados e desfechos dos cinco artigos publicados em 2014, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018
Quadro 3
Apresentação do objetivo, síntese do delineamento/amostra, resultados e desfechos dos sete artigos publicados em 2015, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018
Quadro 4
Apresentação do objetivo, síntese do delineamento/amostra, resultados e desfechos dos cinco artigos publicados entre 2016 e 2017, São Paulo, São Paulo, Brasil, 2018

Dentre os principais desfechos dos artigos que compuseram a amostra(16-32) (Quadros 1, 2 e 3), foram destacadas contribuições para aprimorar o conhecimento sobre: apuração e gerenciamento de custos; importância do desenvolvimento de metodologias de mensuraçãopadrão para favorecer a comparação dos resultados de estudos semelhantes; e necessidade de estudos apurando os custos indiretos relativos à assistência prestada para a composição do custo total.

DISCUSSÃO

Os estudos analisados abordaram grande diversidade de procedimentos/intervenções para viabilizar a prestação de cuidados, diretos ou indiretos, realizados por profissionais de enfermagem. Apesar de a maioria retratar procedimentos/intervenções de cuidado direto, destaca-se que as intervenções indiretas são complementares ao processo de cuidar, eficiente e eficaz, visto que o cuidado diz respeito às atividades, aos processos e às decisões (diretas ou indiretas) dirigidas ao indivíduo, grupo ou comunidade em situações de saúde/doença(33).

A maioria dos artigos brasileiros(16-18,22-25,27-30,32) correspondeu a estudos quantitativos, exploratório-descritivos, na modalidade estudo de caso. Compreende-se que a opção pelo estudo de caso se justifique pelo fato de que o caso propicia a investigação de fenômenos contemporâneos, considerando o seu contexto real; permite avaliar múltiplas variáveis; e pode valer-se de diferentes fontes de evidências(34).

O estudo de caso consiste em uma análise sistemática de múltiplas formas de informação que possibilitam alcançar a compreensão de um dado contexto e daqueles nele inseridos, preservando características significativas, complexas e integrais dos acontecimentos, esclarecendo uma decisão ou um conjunto de decisões tomadas, implementadas e seus resultados definidos, conduzindo à compreensão ampliada dos fenômenos e situações(34).

Assim, os estudos de caso, da mesma forma que os experimentos, são generalizáveis a proposições teóricas, e não a populações ou universos. Como experimento, não representam uma amostragem, e o objetivo do pesquisador é expandir e generalizar teorias (generalização analítica) e não enumerar frequências (generalização estatística)(34).

A totalidade dos artigos brasileiros(16-18,22-25,27-30,32) identificou/calculou os valores monetários dos procedimentos/intervenções em reais por meio da observação direta não participante do consumo de insumos (materiais, medicamentos e/ou soluções) e do tempo (cronometrado) despendido por profissionais de enfermagem. Alguns deles(24-25,28-29) converteram os valores obtidos originalmente em reais para dólares americanos a fim de favorecer a comparação dos seus resultados com estudos realizados internacionalmente. Independentemente da moeda utilizada para o custeio de procedimentos/intervenções de enfermagem, os estudos indicaram que a metodologia adotada poderia ser reproduzida para diferentes procedimentos/intervenções e ressaltaram que os enfermeiros, ao realizarem a adequada alocação de recursos humanos, materiais ou financeiros, propiciam o incremento de estratégias gerenciais visando à eficiência econômica das instituições de saúde nas quais atuam.

Constatou-se, em alguns artigos, a denominação da identificação do custo total médio(16-18,27), porém os autores obtiveram somente o custo direto médio. A maioria dos estudos(16-18,22-25,27-30) indicou a apuração dos custos diretos devido à ausência de informações, ou dificuldade de acesso a informações, nos contextos estudados, que possibilitassem a apuração dos custos indiretos que seriam necessários para a composição do custo total (somatória dos custos diretos e indiretos)(35) dos procedimentos/intervenções de enfermagem.

Custos diretos são definidos como um dispêndio monetário aplicado na produção de um produto/serviço em que há possibilidade de identificação com o produto ou departamento. Dizem respeito a todos aqueles que podem ser identificados e claramente quantificados. Já os custos indiretos são aqueles que necessitam de algum critério de rateio para sua devida apropriação, pois não há referência direta a um procedimento ou serviço. Têm relação com o produto, porém não oferecem condições de uma medida objetiva, e qualquer tentativa de alocação deve ser feita de forma estimada, por rateio(35).

Mesmo não tendo sido possível a apuração do custo total na maioria dos estudos analisados, o fato de enfermeiros realizarem estudos sobre a temática “custos”, especialmente nos contextos hospitalares, representa contribuição para o avanço nessa área de conhecimento.

Assim como nos estudos nacionais, os custos diretos constituíram a principal abordagem dos trabalhos internacionais, considerando, além dos recursos materiais consumidos, o tempo despendido pelos profissionais na mensuração do custo total. Dois artigos(19,31) abordaram o custoefetividade/custo-benefício dos objetos de estudo ampliando a discussão ao comparar diferentes possibilidades de intervenções/procedimentos e os melhores desfechos na prática assistencial. Os estudos de avaliação econômica — por exemplo, os de custo-efetividade — são utilizados para fundamentar a tomada de decisão quanto à adoção de novas tecnologias, verificando a relação entre os custos e os benefícios resultantes de intervenções em saúde que estão sendo ou poderão ser realizadas em determinada realidade. Os estudos de custo-efetividade também podem ser entendidos como um instrumento de análise de valor dessas intervenções uma vez que o método busca preencher a lacuna existente entre as preferências e as evidências científicas (objetividade, validade, reprodutibilidade)(36).

A totalidade dos estudos(16-32) analisados foram conduzidos em contextos hospitalares, grande parte versando sobre procedimentos de alta complexidade por serem associados ao alto custo em saúde. Na perspectiva gerencial, gerir custos hospitalares torna-se um instrumento fundamental para o controle dos recursos, permitindo identificar caminhos estratégicos mais efetivos e oportunidades de encontrar atividades mais lucrativas, bem como aquelas cujas despesas precisam ser analisadas e controladas, ou que não são viáveis economicamente(37).

Os profissionais de enfermagem estão em contato ininterrupto com os pacientes. Então, o enfermeiro assume um papel essencial na gestão de custos e na participação do planejamento orçamentário das instituições de saúde visto que será solicitado a gerir recursos humanos, materiais e financeiros, bem como analisar os resultados da assistência prestada(6). Nessa direção, considera-se fundamental que os enfermeiros, por serem gestores da assistência de enfermagem, mesmo quando não ocupem cargos gerenciais formais, invistam na sua capacitação para desenvolver estudos que lhes permitam aferir, analisar e controlar os custos dos procedimentos/intervenções de enfermagem.

O desconhecimento desses custos impossibilita qualquer processo de negociação para ajustes da relação preço/custo, impedindo lucro, retornos, inversões em infraestrutura, crescimento educacional e profissional(38). Logo, estudar a gestão de custos dos procedimentos/intervenções conduz, para além da melhoria do cuidado, à administração racional de recursos humanos e materiais envolvidos, porém em quantidades finitas. Por fim, destaca-se que a compreensão e a análise dos custos dos procedimentos/intervenções são imprescindíveis para os gestores e profissionais de saúde contribuírem, efetivamente, na proposição e adoção de medidas que favoreçam a sustentabilidade financeira das organizações(28).

Limitações do estudo

Os diferentes métodos empregados nos estudos para a apuração de custos, bem como a falta de continuidade na realização de estudos sobre o mesmo procedimento/intervenção em diferentes contextos assistenciais, se mostraram um limitador para a análise comparativa dos principais resultados obtidos.

Contribuições para a área da Enfermagem, Saúde ou Política Pública

O presente estudo sintetizou os objetivos, métodos, resultados e recomendações/conclusões de estudos sobre a produção científica em relação à apuração de custos de procedimentos/intervenções de enfermagem, evidenciando os avanços e as limitações do conhecimento sobre a temática.

CONCLUSÕES

Nesta revisão integrativa, foram obtidos e analisados 17 estudos primários publicados por enfermeiros, cujos objetos de investigação foram os custos de procedimentos/intervenções de enfermagem. A maioria correspondeu a estudos quantitativos, exploratório-descritivos, na modalidade estudo de caso, com a explicitação do método para apuração de custos abrangendo o custo de recursos materiais e/ou o tempo despendido pelos profissionais.

Ficou evidente que a produção de estudos sobre custeio de procedimentos/intervenções de enfermagem ainda é escassa, restringindo-se à apuração dos custos diretos em contextos hospitalares. Indica-se a necessidade de que enfermeiros contribuam com a produção de conhecimentos sobre custos e sobre o desafio, a ser superado pelas organizações de saúde, de gerar/disponibilizar informações fidedignas que permitam a obtenção dos custos indiretos a fim de se calcular os custos totais dos procedimentos/intervenções, de complexidades variadas, em diferentes contextos de prestação de serviços de saúde.

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Editado por

EDITOR CHEFE: Dulce Barbosa
EDITOR ASSOCIADO: Antonio José de Almeida Filho

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    28 Out 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    03 Maio 2019
  • Aceito
    30 Jun 2020