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Número suppl.1

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Assistência de Enfermagem à população trans: gêneros na perspectiva da prática profissional

Rosa, Danilo FagundesI Carvalho, Marcos Vinícius de FreitasI Pereira, Nayla RodriguesI Rocha, Natalia TenoreI Neves, Vanessa RibeiroI Rosa, Anderson da SilvaI
  • IUniversidade Federal de São Paulo, Paulista Nursing School. São Paulo, São Paulo, Brazil.

RESUMO

Objetivo:

Descrever e analisar a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans e/ou com variabilidade de gênero.

Método:

Revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Public Medline e Web of Science, sem recorte temporal pré-estabelecido e utilizando-se os descritores "Transgênero AND ‘Assistência de Enfermagem'" e "Transgender AND ‘Nursing care'".

Resultados:

Foram incluídos 11 artigos, publicados entre 2005 - 2016, predominantemente norte-americanos, apenas um brasileiro, assim categorizados: I- Fragilidades na assistência às pessoas trans; II- Saúde da população trans: demandas gerais e específicas; III- Políticas públicas de saúde às pessoas trans. Pessoas trans não têm encontrado respostas às suas demandas de saúde, são vítimas de preconceitos e violências nos serviços e procuram atendimento em casos extremos de adoecimento.

Considerações finais:

Compreender suas necessidades é imprescindível para construir saberes e práticas que fundamentem a assistência de Enfermagem.

Descritores::
Pessoas Transgênero, Identidade de Gênero, Cuidados de Enfermagem, Assistência Integral à Saúde, Políticas Públicas de Saúde

INTRODUÇÃO

Concebe-se gênero como uma categoria, um marcador social com o qual se constroem atitudes, expectativas e comportamentos por meio dos quais a sociedade define os valores de referência e o padrão de normalidade, vigentes numa determinada época(1). Os comportamentos esperados para as pessoas, os chamados papéis de gênero, não são inerentes ao sexo de nascimento, vão sendo moldados a partir das demandas sociais, econômicas, religiosas e culturais(2). Já a identidade de gênero, surge da percepção intrínseca de uma pessoa ser homem, mulher, alguma alternativa de gênero ou a combinação deles, enquanto a expressão de gênero constitui-se da manifestação da identidade de gênero a partir da aparência física, roupas, gestos, modo de falar e padrões de comportamento na interação com outras pessoas(3-4).

O termo "trans" tem sido utilizado para designar todas as pessoas com variabilidades de gênero e "cisgênero" para referir-se àquelas que apresentam correspondência entre a designação sexual ao nascer e a identidade de gênero performatizada. Transgênero denomina um grupo diversificado de pessoas cujas identidades de gênero diferem, em diversos graus, do sexo com o qual foram designadas ao nascer. Tais definições são carregadas de ideologias, seus limites são imprecisos e estão em constante transformação(5).

Ainda não é possível quantificar precisamente a incidência da transexualidade ou variabilidade de gênero no mundo, haja vista as variações de concepções culturais de gênero de acordo com o local, contexto histórico e social. Um estudo baseado em relatórios históricos contabilizou, em média, um trans a cada 45.000 pessoas e identificou, em publicações recentes, o aumento desse número em 10 a 100 vezes. Ressaltou, ainda, que a quantificação adequada é essencial para a criação de políticas e estratégias voltadas à saúde dessa população(6).

O que hoje se convenciona como pessoa transexual é resultado de um contexto histórico de patologização das identidades trans, que teve início nos anos 1900 e persiste até os dias atuais. Mesmo entendendo que a experiência da transexualidade não é catalogável, é singularizada e transcende os diagnósticos médicos(7), no Brasil, ainda hoje o acesso à Atenção à Saúde especializada tem como características o uso do CID 10 - F64-x (Transtornos da identidade sexual) e a imprescindibilidade do acompanhamento multiprofissional para acesso a determinados procedimentos, como, por exemplo, cirurgias de afirmação de gênero(8).

Os conceitos de homem e mulher ainda incidem de maneira restritiva, a despeito da necessidade de compreender a variação de gênero como um fenômeno humano e natural, livre da estigmatização e do caráter patológico que historicamente lhe foram atribuídos. Há uma premente necessidade de atualização e sensibilização do(a) enfermeiro(a) quanto à diversidade sexual e de gênero, uma vez que o atendimento à população trans ainda ocorre numa lógica de heterossexualidade presumida, discriminação e dificuldade na criação de vínculos(9-10). Ademais, o Brasil lidera o ranking dos países que, proporcionalmente, mais matam pessoas trans no mundo(11), e a discriminação está presente nas práticas assistenciais e relações institucionais nos serviços de saúde(12).

Pessoas trans ou com variabilidade de gênero possuem necessidades específicas de saúde e demandam serviços que ofereçam abordagem multiprofissional, atenção à saúde mental, terapias hormonais e cirurgias diversas(13). Além disso, compartilham de necessidades comuns a qualquer pessoa, como a adoção de hábitos de vida saudáveis, prevenção e rastreamento de doenças, tratamento e reabilitação(14).

Nesse contexto, profissionais de enfermagem desempenham um importante papel no cuidado às pessoas trans e com variabilidade de gênero. A equipe de enfermagem está presente massivamente nos locais de atendimento à saúde, sendo, muitas vezes, referência do primeiro ao último contato em serviços ambulatoriais e hospitalares, além de exercer atividades de promoção à saúde e prevenção de agravos e doenças em diversos contextos. Tais profissionais devem estar preparados para exercer o cuidado ético e de qualidade, respeitando a diversidade sexual, de gênero e as demais características das pessoas, e desenvolvendo, em seu núcleo específico de saberes e práticas, as competências necessárias para atender à população trans(15).

Assim, é fundamental a ampliação do conhecimento científico acerca da assistência de Enfermagem à população trans. Este estudo pretende oferecer um panorama da produção científica nacional e internacional sobre a assistência de Enfermagem prestada à população trans e/ou com variabilidade de gênero. Comparado a outros saberes, a produção desse conhecimento ainda é incipiente e apresenta lacunas que podem ser convertidas em oportunidades de realização de pesquisas sobre o tema. Além disso, a descrição e análise dessa produção podem subsidiar novos estudos e fundamentar a qualificação da prática profissional de enfermagem nesse campo, pouco explorado até então.

OBJETIVO

Descrever e analisar a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans e/ou com variabilidade de gênero.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que, de maneira sistemática, ordenada e abrangente, permite sintetizar resultados de pesquisas, obter informações sobre um determinado assunto, a fim de constituir um panorama dos conhecimentos produzidos, identificar lacunas e viabilizar a análise crítica, utilização e incorporação dessas informações por profissionais nos cenários de prática(16-17). O presente estudo foi elaborado por meio de seis etapas: 1.identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa;2.estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3.definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos;4.avaliação dos estudos incluídos; 5.interpretação dos resultados; 6.apresentação da revisão/síntese do conhecimento(17).

Para responder à questão de pesquisa "Qual é a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans?" foram consultadas, em maio de 2017, as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) e Web of Science (WoS), utilizando-se os descritores "Transgênero" e "Assistência de Enfermagem", provenientes do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e seus correspondentes na língua inglesa "Transgender" e "Nursing Care", oriundos do Medical Subject Headings (MeSH). Em ambos os idiomas, esses termos foram combinados utilizando-se o operador booleano AND.

Quanto aos critérios de seleção das publicações, estabeleceu-se que seriam incluídos artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, que estivessem disponíveis eletronicamente e abordassem o tema em estudo, e excluídos os artigos em duplicidade e aqueles que não tratassem diretamente da temática proposta ou cujo foco não fosse a população trans. Optou-se, ainda, por não estabelecer um recorte temporal para as buscas, a fim de aumentar a abrangência da pesquisa.

Inicialmente, foram encontradas 42 publicações na BVS, 22 na CINAHL, 21 na Pubmed e 10 na WoS, totalizando 95 registros. A análise, realizada por meio da leitura dos registros pelos autores, levou à seleção de 11 artigos, como demonstra a Figura 1.

Fluxograma da seleção de publicações
Figura 1
Fluxograma da seleção de publicações

Selecionados os artigos, as variáveis, título, autor, ano de publicação, país de origem, título do periódico, objetivos, principais resultados e conclusões foram organizadas numa planilha do software Microsoft Office Excel 2010®, que constituiu o banco de dados do estudo. Os artigos foram, então, agrupados por similaridade e pertinência temática, originando categorias que foram apresentadas, analisadas e discutidas à luz da literatura disponível sobre o tema.

RESULTADOS

Os 11 estudos selecionados foram publicados entre agosto de 2005 e outubro de 2016, sendo um por ano em 2005(18), 2010(19), 2011(20), 2012(21) e 2013(22) e dois em 2014(23-24), 2015(25-26) e 2016(27-28). Foram identificados 19 autores e nenhum deles escreveu mais de um dentre os artigos encontrados. Dez periódicos publicaram esses artigos, com destaque para a revista inglesa Nursing Standard, onde constaram dois desses estudos(23,28). Quanto aos países de origem das publicações, seis foram provenientes dos Estados Unidos(18-22,25), duas do Reino Unido(23,28), duas do Canadá(24,27) e uma do Brasil,(26) com predominância da língua inglesa, expressa em dez artigos(18-25,27-28), e a presença da língua portuguesa em uma publicação(26). Não foram encontrados artigos no idioma espanhol. Os objetivos, principais resultados e conclusões dessas pesquisas podem ser apreciados no Quadro 1.

Quadro 1
Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa de acordo com título, autor, ano, país, objetivo, principais resultados e conclusão, São Paulo, 2017
Título/autor/ano/país/periódicoObjetivoPrincipais resultadosConclusão
Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education embracing cultural safety(27)Kellett et al., 2016CanadáNursing InquirySensibilizar sobre a invisibilidade da população trans e propor intervenções para aumentar seu reconhecimento dentro da Enfermagem.Expõe deficiências de cuidados pela criação de barreiras normatizadoras, relata falta de conteúdo sobre diversidade de gênero nas escolas de enfermagem.O aumento do conteúdo relacionado à diversidade de gênero nos currículos de enfermagem auxilia na inclusão e aceitação da diversidade de gênero na prática profissional.
Transgender identity and health care Implications for psychosocial and physical evaluation(20)Alegria, 2011EUAJournal of the American Academy of Nurse PractitionersEducar enfermeiros(as) sobre a definição e alcance da transgeneridade, as influências sociais sobre pessoas trans e os cuidados de saúde para pessoas transgênero.Apresenta barreiras que interferem no cuidado às pessoas transgênero, construídas tanto pelos pacientes, que têm medo de se sentirem ridicularizados pelos profissionais da saúde, quanto da parte dos prestadores de cuidado, que desconhecem a forma adequada de cuidar desses pacientes.As pessoas transexuais permanecem marginalizadas e podem permanecer fechadas, com possibilidade de consequências psicológicas e psicossociais negativas. Para oferecer cuidados holísticos, os profissionais de Enfermagem precisam estar cientes da influência do contexto social nas vidas dos transgêneros e de suas necessidades de saúde.
Providing culturally proficient care for transgender(25)Wichinski, 2015EUANursingDiscutir mitos e concepções acerca dos indivíduos transgênero e abordar as terminologias adequadas para melhorar a assistência de Enfermagem.Mesmo tendo grande demanda de atenção, as pessoas trans são mais impactadas por fatores que impedem o acesso à saúde. Enfermeiros são os responsáveis por proporcionar um ambiente seguro e livre de preconceito.Muitos mitos nascem da falta de compreensão e de educação sobre a população transgênero, e os enfermeiros devem compreender todas as nuances das pessoas trans, de forma a diminuir sua estigmatização.
Question of gender(23)Deschamps, 2014Reino UnidoNursing StandardDiscutir a necessidade de educação para enfermeiros e médicos acerca da população trans.Cerca de 60% dos pacientes sentiram a necessidade de melhor preparo dos profissionais da área da saúde quanto à transgeneridade.Énecessário elevar os padrões de atendimento àpopulação transgênero, para que possa ser acolhida e integrada aos serviços de saúde.
The Invisibility of Gender Diversity Understanding Transgender and Transsexuality in Nursing Literature(24)Merryfeather et al., 2014CanadáNursing ForumExpor a necessidade de compreensão da diversidade de gênero pelos enfermeiros, por meio de processos educativos para sensibilização desses profissionais e do combate à invisibilidade trans.Os enfermeiros e outros profissionais de saúde desconhecem a população transgênero e, infelizmente, ainda há exemplos de enfermeiros que se recusam a tratar adequadamente essa população.Os enfermeiros precisam desenvolver competências culturais no que diz respeito à transgeneridade e reconhecer que as pessoas trans possuem uma cultura única. A invisibilidade trans provoca efeitos negativos aos cuidados de saúde prestados a essa população.
Transgender training and knowledge left to chance(28)Kendall-Raynor, 2016Reino UnidoNursing StandardCompreender a experiência dos pacientes transgênero e elucidar a importância da formação profissional voltada para as pessoas transgênero.De 1.284 enfermeiros 56% cuidaram de pacientes transgêneros diretamente e 78% disseram que não receberam nenhum treinamento sobre os cuidados com pacientes trans.Apenas 13% dos enfermeiros sentiam-se preparados para atender às necessidades das pessoas transgênero.
The Ethical Nursing Care of Transgender Patients(21)Zunner et al., 2012EUAAmerican Journal of NursingMostrar aos profissionais de saúde como um atendimento inadequado pode causar estigmas a uma pessoa transexual.Grande parte dos profissionais de saúde não atende adequadamente as pessoas transexuais e, muitas vezes, acaba agredindo psicologicamente seu paciente.Énecessário aprimorar a formação dos profissionais de saúde para atender à população trans, assim, tais cuidadores saberão como lidar e respeitar esse grupo.
Transgender women and the Gender Reassignment Process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation(26)Petrya, 2015BrasilRevista Gaúcha de EnfermagemCompreender as experiências de mulheres transexuais quanto à hormonioterapia e à cirurgia de redesignação sexual, que constituem o Processo Transexualizador.Dentro do processo de transformação para a construção do corpo feminino há diversos fatores comportamentais, medicamentosos e cirúrgicos que podem sujeitar a pessoa aos prazeres e padecimentos.A discussão que envolve o Processo Transexualizador traz subsídios para a Enfermagem quanto às modificações corporais vivenciadas pelas mulheres transexuais.
Creating environments of care with transgender communities(19)Thornhill et al., 2010EUAJournal of the association of nurses in AIDS CareConhecer as necessidades de pessoas transgênero sobre a perspectiva do HIV e analisar como vínculos entre a equipe multiprofissional e o paciente transgênero interferem na adesão aos tratamentos e na assimilação das informações sobre o HIV.A união de indivíduos trans e enfermeiros de saúde comunitária conduziram para a uma compreensão maior das necessidades de prevenção e tratamento do HIV, a melhores resultados individuais de saúde e ao reconhecimento da necessidade de uma mudança institucional para atender a essa população.As melhores práticas podem tornar os serviços de cuidados específicos para transgêneros menos necessários, pois todos os provedores de cuidados primários e instituições de saúde seriam habilitados a cuidar dessa população. Para tanto, e, a fim de responder às persistentes disparidades de saúde vivenciadas por indivíduos transgêneros, estabelecer parcerias estratégicas com os membros da comunidade é uma ferramenta essencial.
Female-to-Male Transmasculine Adult Health A Mixed-Methods Community-Based Needs Assessment(22)Reisner et al., 2013EUAJournal of the American Psychiatric Nurses AssociationIdentificar as condições e necessidades de saúde percebidas por homens transgêneros adultos.Levantaram-se quatro grupos de indicadores de saúde: depressão, uso de álcool, tabagismo, inatividade física e sobrepeso. Além das necessidades pessoais de saúde, foram identificadas necessidades da comunidade e fatores de resiliência e proteção. A transfobia foi percebida tanto nos cuidados quanto nas ações de prevenção.Os achados preencheram uma lacuna importante sobre a saúde da comunidade trans masculina e apontaram a necessidade de esforços de saúde pública que abordassem, de forma holística, os problemas de saúde concomitantes.
Transgender Patients Implications for Emergency Department Policy and Practice(18)Shaffer et al., 2005EUAJournal of emergency nursingLevantar questionamentos sobre as políticas de tratamento em pacientes com variabilidade de gênero.Propõe o uso de diretrizes de prática de enfermagem para cuidados de pessoas trans e a educação e treinamento a respeito da diversidade sexual de todas as pessoas da instituição. Ressalta, ainda, a importância da Enfermagem em criar um ambiente de atendimento seguro para essas pessoas.Profissionais que atuam no atendimento de emergência devem evitar deixar o paciente transgênero em situações constrangedoras, dada a sua vulnerabilidade, e é necessária a criação de políticas de atendimento às pessoas trans.

DISCUSSÃO

A partir de 2010, há recorrência anual de publicações sobre assistência de Enfermagem à população trans, mas o incipiente volume de artigos denota a necessidade de elaborar e divulgar mais estudos sobre a temática, sobretudo no Brasil, país de origem de apenas um dos onze artigos encontrados. Pesquisadores norte-americanos foram autores da maioria dos estudos, assim como foi predominante o idioma inglês, o que indica a importância do domínio desse idioma pelos profissionais que desejarem adquirir ou atualizar seus conhecimentos teóricos sobre o tema.

Com a leitura e organização das informações dos estudos selecionados, foi possível categorizá-los em três temáticas: I - Fragilidade na assistência às pessoas trans; II - Saúde da população trans: demandas gerais e específicas; e III - Políticas públicas de saúde às pessoas trans.

I - Fragilidades na assistência às pessoas trans

A transgeneridade é presente em diferentes contextos histórico-geográficos e sociais. Sempre houve pessoas desafiando e afrontando os papéis sociais impostos pelo gênero biológico, mas, atualmente esse grupo está, gradativamente, adquirindo espaço na sociedade e, deste modo, profissionais de saúde estão lidando com maior frequência com pacientes trans e/ou com variabilidade de gênero(12). A criação de barreiras normatizadoras(27,29) e o desconhecimento acerca da população trans por parte dos(as) enfermeiros(as) acarreta a invisibilidade das necessidades de saúde dessa população e também causa prejuízos aos cuidados de Enfermagem que devem ser prestados a ela(20,24,30).

Paraoferecer à pessoa trans cuidados integrais, é necessário conhecer seu contexto social e suas necessidades de saúde(24-25), assim como outras interseccionalidades que influenciam sua vida(31). A equipe de profissionais que atendem no âmbito hospitalar necessita estar melhor preparada(23,32), pois tem a responsabilidade de proporcionar um ambiente seguro e livre de preconceito, compreender as nuances que envolvem a identidade de gênero e diminuir sua estigmatização(25), entretanto, observou-se que uma minoria de enfermeiros se sente apta a atender às necessidades dessas pessoas(28).

Falta educação, conhecimento e competência na interlocução de enfermeiros(as) para com as pessoas trans e para lidar com a diversidade de gênero na prática da profissão(20-21,23-25,27,32), sendo necessário elevar os padrões de atendimento(23), o que somente será alcançado com o aumento/inclusão de conteúdos relacionados à diversidade de gênero nos currículos de enfermagem(27,33-34). É impreterível aos(às) enfermeiros(as) e demais profissionais da saúde conhecer as necessidades das pessoas trans(35), ouvir o que elas têm a dizer, compartilhar saberes sobre seus próprios entendimentos, percepções de atendimento e do que é saúde para elas e, assim, prestar um cuidado mais adequado a essa população.

Além disso, frente ao crescente movimento de padronização da assistência de Enfermagem, cabe atentar para os riscos de enrijecimento da prática profissional, reprodução de preconceitos e violências naturalizadas na sociedade e assunção de perfis homogeneizantes que excluem diversidades de gênero, religião, cultura, crenças, hábitos, costumes, etc. Em suma, o desafio é manter e ampliar os benefícios advindos da padronização, mas sem perder a plasticidade de se adequar ao dinâmico processo de transformação social e sem excluir qualquer possibilidade do viver.

II – Saúde da população trans: demandas gerais e específicas

As pessoas trans muitas vezes são afastadas dos meios tradicionais de suporte, como a família, escola, serviços de saúde, meio religioso, comunidade local, por conta dos preconceitos, maus-tratos e violências vivenciados nessas esferas(15,36). Muitas pessoas trans relatam ter dificuldades de atendimento nas instituições públicas e privadas de saúde, pois há um julgamento moral evidenciado pela resistência de profissionais em usarem os nomes sociais, assim como gestos, olhares e falas discriminatórias que partem de quem deveria estar prestando a atenção em saúde a elas(37).

O bom atendimento ao(à) usuário(a) deve vir de todos(as) os(as) funcionários(as) e prestadores(as) de serviços da instituição de saúde, a fim de garantir um ambiente respeitoso e de acolhimento(15). Porém, muitos(as) profissionais têm um posicionamento negativo em relação às pessoas trans, criando um ambiente hostil e oferecendo um atendimento discriminatório e preconceituoso, longe da empatia necessária(35). Tais ações podem ser traumáticas(21) e fazer com que muitos(as) transexuais só procurem os serviços de atendimento em casos extremos de adoecimento(27).

É necessário o aprimoramento da formação de profissionais de saúde para atender a população trans, primeiro passo para lidar, respeitosamente, com esse grupo que apresenta tamanha vulnerabilidade(32,34,38). Assim, seria possível desconstruir os preconceitos e desconhecimentos responsáveis pelo atendimento inadequado e, muitas vezes, violento que é prestado a essas pessoas(21).

O processo de transição percorrido pela pessoa trans é complexo e pode ser atenuado ou agravado pela interseccionalidade com as condições socioeconômicas, escolaridade, raça e vínculos sociais, além dos entraves no acesso à saúde, o que exige resiliência e determinação de quem decide enfrentá-lo(31,39). Para a construção de um corpo que autoafirme seu gênero, pode ser necessário adequar o comportamento, postura, impostação da voz, usar hormônios, enfrentar complicações cirúrgicas, dentre outros fatores que podem infringir prazeres e padecimentos às pessoas que se submetem a essas mudanças(26). Tais caminhos são tão diversos quanto às possibilidades de identidade de gênero, de modo que a individualidade do processo de transição de cada pessoa deve ser respeitada(40) e, provavelmente, não caberá na rigidez de protocolos de "tratamento".

É importante estabelecer vínculos e empatia pela pessoa a quem o cuidado será prestado, a parceria de indivíduos trans com enfermeiros(as) conduz à melhor compreensão das necessidades(19,35,39). Ampliam-se, dessa forma, as possibilidades de construir conhecimentos, soluções e práticas de cuidado e autocuidado adequadas às expectativas das pessoas trans e das equipes de saúde.

Apesar da expressiva produção científica na literatura sobre as necessidades específicas de pessoas trans, como cirurgias de redesignação sexual, retirada de mama e útero, plástica mamária reconstrutiva (incluindo próteses de silicone), extensão das pregas vocais para mudança da voz, além de terapia hormonal, todas essas assistidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS)(4). É grande o número de pessoas que evita a utilização do serviço público de saúde, pois relatam ser humilhadas e maltratadas nesses locais e dão preferência aos serviços privados, onde podem exigir melhor atendimento por estarem pagando diretamente pela realização dos procedimentos desejados(37).Cabe ressaltar que, a despeito dessa produção científica e da gama de procedimentos oferecidos às pessoas trans, a Enfermagem não vem desenvolvendo conhecimentos e habilidades específicas nessas áreas(39).

Para além das necessidades específicas de saúde, há as demandas gerais à qualquer pessoa, como a prevenção de doenças decorrentes do alcoolismo, sobrepeso, tabagismo e inatividade física(22), dentre outras. Porém, pessoas trans comumente buscam outros itinerários de assistência que não os serviços tradicionais de saúde, pois estes replicam a violência ao invés de oferecer suporte adequado, o que leva ao autocuidado sem orientação, à automedicação(37,41), e à exposição a diversos riscos em serviços e práticas clandestinas de manipulação do corpo.

Ainda que no Brasil a saúde seja um direito universal e dever do Estado, e que a população trans tenha conquistado um conjunto de leis e políticas públicas específicas às suas demandas(22), permanece a necessidade de atuar contra a discriminação nas práticas assistenciais e relações institucionais no âmbito da saúde, produzir conhecimentos e estratégias para atender às demandas do processo de transição e garantir, na prática, que as pessoas trans tenham acesso integral aos cuidados de saúde que necessitam(22,42).

III – Políticas públicas de saúde às pessoas trans

Exposições desnecessárias, atendimentos inadequados e outras situações de vulnerabilidade dos pacientes trans incitaram, em 2005, nos Estados Unidos, o debate a respeito do direito à assistência de qualidade e da falta de políticas de atendimento à pessoa trans(18).

No Brasil, só em 2009, foi possível que usuários(as) do SUS utilizassem seu nome social nas unidades de atendimento, direito garantido pela Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde(43). Em 2011, o Ministério da Saúde instituiu na implementação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT, na qual identidade de gênero e orientação sexual são considerados determinantes sociais de saúde, visando um atendimento de qualidade e equânime às pessoas LGBT em geral(4).

Cabe salientar que a Enfermagem não consta na equipe multiprofissional da portaria 2.803/2013, que redefine e amplia o Processo Transexualizador no Brasil(8). Tal fato pode ter relação com os resultados desse estudo ao mostrar que a Enfermagem brasileira não tem produzido, de forma sistemática, conhecimentos e práticas para atuar nas especificidades desse segmento populacional. No entanto, em 2015, a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) disponibilizou o curso online "Políticas de Saúde LGBT" para que os profissionais de saúde, principalmente do SUS, as conhecessem e colocassem em prática(44).Nas três primeiras ofertas, profissionais de enfermagem foram os que mais buscaram o curso(45), o que, a despeito de advir da categoria profissional mais numerosa na saúde, pode denotar lacunas na formação e interesse pela temática.

Já especificamente para o cuidado com a comunidade trans, o Ministério da Saúde publicou, em 2016, o livro "Transexualidade e Travestilidade na Saúde", que objetiva contribuir para a eliminação da discriminação e do preconceito institucional, buscando estruturar uma linha de cuidado, desde a Atenção Básica à especializada, livre de discriminação em todos os níveis de atenção(12).

Em 2012, a Associação Mundial Profissional para a Saúde Transgênero (WPATH) publicou as Normas de Atenção à Saúde das pessoas trans e com variabilidade de gênero, com o objetivo de fornecer uma orientação clínica para profissionais de saúde ajudarem pessoas trans e com variabilidade de gênero a transitarem por caminhos seguros e eficazes para alcançar um conforto pessoal e duradouro com suas identidades de gênero, a fim de maximizar sua saúde de modo geral, seu bem-estar psicológico e sua realização pessoal(13).

Com o conhecimento da diversidade de gênero e com a aplicação das normas e políticas existentes, as instituições públicas e privadas prestadoras de assistência podem diminuir o efeito negativo do despreparo dos serviços e profissionais de saúde para lidar com as pessoas trans. No contexto geral, a construção de uma sociedade mais inclusiva, não violenta e que respeite todas as formas de vida deve apoiar-se nas leis e políticas públicas, mas o alcance pleno de tais objetivos somente se dará quando a diversidade da existência humana não necessitar ser afirmada e protegida pelo Estado, mas for um compromisso de todas as pessoas que compõem a nação.

Limitações do estudo

Compuseram essa revisão integrativa apenas estudos disponíveis eletronicamente, em determinadas bases de dados e nos idiomas inglês, português e espanhol, escolhas que podem ocasionar a omissão de estudos que contemplem outros critérios de inclusão relacionados aos descritores utilizados. A escolha do descritor, Cuidados de Enfermagem, foi intencional e justificada, no entanto, é possível existir conhecimentos sobre assistência de Enfermagem, produzidos na lógica de abordagens multiprofissionais e interdisciplinares, que não foram localizados.

Contribuições para as áreas da enfermagem, saúde e políticas públicas

Os caminhos do desenvolvimento técnico e científico da Enfermagem precisam ser socialmente referenciados. Os avanços dos direitos humanos das pessoas trans ou com variabilidade de gênero, o reconhecimento de suas necessidades específicas de saúde, a criação de políticas públicas para atendê-las, assim como os alarmantes indicadores de preconceito, violências e discriminação, exigem que a área da enfermagem produza conhecimentos e práticas responsivas a esta conjuntura.

O presente artigo apresenta a produção científica internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans, ao mesmo tempo em que delata a importância da enfermagem brasileira se comprometer com essa questão. Seu conteúdo aponta para a premência de estudos sobre as necessidades de saúde e os processos de adoecimento da população trans; da construção e sistematização de práticas de cuidado e autocuidado para questões específicas; da implementação e melhoria das políticas públicas para esse segmento populacional; da incorporação da Enfermagem na composição da equipe multiprofissional para o Processo Transexualizador, previsto na legislação brasileira; e do fortalecimento da área de ciências humanas e sociais aplicadas à saúde na formação de profissionais de enfermagem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os artigos analisados nesta revisão da literatura revelaram o panorama nacional e internacional da assistência de Enfermagem à população trans e evidenciaram despreparo dos(as) profissionais e serviços de saúde para atuar, considerando a diversidade de gênero dos usuários(as).

Essas publicações apresentaram o descontentamento das pessoas trans com o atendimento que têm recebido nos serviços de saúde, pois frequentemente não encontram respostas às demandas gerais e específicas de saúde que possuem e são vítimas da reprodução de preconceitos, discriminações e violências por parte daqueles(as) que deveriam oferecer cuidado, fazendo com que só procurem atendimento em casos extremos de adoecimento.

A reversão desse cenário passará, necessariamente, pela Enfermagem, dada a sua presença massiva nos serviços e pelo alto grau de interação que possui com os(as) usuários(as). O cuidado ético e eficiente transcende o respeito e a empatia, e demanda a construção de saberes e práticas capazes de atender à pessoa trans em sua singularidade e plenitude da vida, sem restringi-la tão somente às dimensões de gênero.

No contexto geral, há avanços recentes com a criação de políticas públicas específicas e garantias de direitos a esse segmento populacional no Brasil. No entanto, ainda há muito a ser feito para a construção de uma sociedade mais inclusiva, não violenta e que respeite todas as possibilidades de gênero e de vida.

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